Эконо́мика здравоохране́ния и медици́нское страхова́ние в Росси́йской Федера́ции, отрасль национальной экономики, представляющая собой комплекс экономических отношений, направленных на сохранение, восстановление и укрепление здоровья населения. Основным видом хозяйственной деятельности в рамках отрасли является оказание медицинской помощи. Право граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи гарантировано ст. 41 Конституции Российской Федерации.

При среднегодовой численности занятых на уровне более 4,4 млн человек и совокупном годовом объёме расходов 5,97 трлн руб. (по состоянию на 2019, в период пандемии новой коронавирусной инфекции 2020 расходы достигали 7,19 трлн руб.) экономика здравоохранения входит в число крупнейших отраслей социальной сферы РФ наряду с экономикой образования и социальной политикой.

Субъекты хозяйственной деятельности

Медицинская помощь в Российской Федерации оказывается медицинскими организациями государственной (включает учреждения федерального и регионального подчинения), муниципальной и частной систем здравоохранения. В структуре отрасли преобладает государственный сектор (см. статью Россия. Здравоохранение. Система здравоохранения в Российской Федерации). В 2020 г. государственные медицинские организации составляли 93,2 % от общего числа больничных организаций (97,2 % совокупного коечного фонда) и 63,6 % от общего числа амбулаторно-поликлинических организаций (85,8 % совокупной мощности). На долю государственных медицинских организаций приходилось 92 % услуг в рамках государственного здравоохранения в стоимостном выражении.

Развитая сеть государственных учреждений была унаследована Россией от предшествующей бюджетной модели здравоохранения Н. А. Семашко (см. статьи Россия. Здравоохранение. Исторический очерк, Россия. Здравоохранение. Система здравоохранения в СССР). Становление частного сектора замедляется законодательным запретом на приватизацию действующих учреждений здравоохранения и неформальными ограничениями на участие частных медицинских организаций в оказании медицинской помощи по программе государственных гарантий, устанавливаемыми субъектами РФ (например, отказы в выделении плановых объёмов медицинской помощи при наличии государственных поставщиков). Негосударственные поставщики представлены преимущественно в крупных городах (например, в 2020 в городах Москва и Санкт-Петербург доля частных клиник в общем числе медицинских учреждений составила 75–80 %) и наиболее коммерчески привлекательных областях медицинской помощи (в частности, в сфере стоматологических услуг в 2020 эта доля была 90 %).

Размер и структура отрасли

Совокупные текущие расходы на здравоохранение в 2000–2019 гг. не превышали 5–6 % ВВП (5,65 % в 2019), что близко к среднему значению (5,8 %) для группы стран с сопоставимым уровнем экономического развития (страны с доходом выше среднего по классификации Всемирного банка), но существенно ниже значений, характерных для развитых стран (например в странах ЕС – 9,9 %). Доля государственных расходов в текущем финансировании отрасли (61,15 % в 2019) незначительно превышала уровень стран с сопоставимым уровнем развития (55,47 %), но вновь заметно отставала от показателей развитых стран (в странах ЕС – в среднем 74,9 %, как показано на рис. 1). Рис. 1. Объём российской экономики здравоохранения в динамике по годам и в сравнении со среднегрупповыми значениями стран с доходом выше среднего и странами ЕС, % ВВП.Рис. 1. Объём российской экономики здравоохранения в динамике по годам и в сравнении со среднегрупповыми значениями стран с доходом выше среднего и странами ЕС, % ВВП.Относительно высокая доля государственных расходов по сравнению с другими странами со сходным размером ВВП на душу населения объясняется развитой системой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, распространяющейся на всех граждан страны и покрывающей все основные виды жизненно важной помощи. Отставание от наиболее развитых стран является следствием отсутствия программы всеобщего лекарственного обеспечения.

Незначительный рост отрасли в рассматриваемом периоде обеспечивался преимущественно за счёт государственных средств. Краткосрочное повышение государственных расходов на здравоохранение на 1,1 % ВВП в 2020 г., вызванное пандемией новой коронавирусной инфекции, не получило поддержки в бюджете на следующие годы, что позволяет говорить о сохранении накопленного разрыва с развитыми странами в ближайшем будущем.

Механизмы финансирования и правила деятельности участников отрасли различаются в зависимости от источника средств, используемых для оплаты оказанных услуг. Рис. 2. Структура российской экономики здравоохранения по источникам средств в 2020, млрд руб.Рис. 2. Структура российской экономики здравоохранения по источникам средств в 2020, млрд руб.Принято выделять 4 обособленных сегмента отрасли: государственные гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (с разделением на бюджетные обязательства и программу обязательного медицинского страхования, ОМС), потребительский рынок медицинской помощи и лекарственных препаратов, а также рынок добровольного медицинского страхования, ДМС (см. статью Россия. Здравоохранение. Система здравоохранения в Российской Федерации. Медицинское страхование). В настоящее время отрасль получает сопоставимые объёмы средств от реализации программы ОМС, бюджетного финансирования здравоохранения (включая капитальные инвестиции в сеть государственных и муниципальных учреждений здравоохранения) и прямой покупки потребителями медицинской помощи, лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Доля ДМС незначительна (см. рис. 2).

Государственные гарантии бесплатного оказания медицинской помощи

Конституция Российской Федерации устанавливает право граждан на бесплатное получение медицинской помощи за счёт средств бюджета, страховых взносов или других поступлений. Состав и условия реализации данного права конкретизируются ежегодно утверждаемыми на федеральном уровне и уровне субъектов РФ программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Федеральная программа государственных гарантий определяет требования к оказанию бесплатной медицинской помощи через определение перечня видов, форм и условий предоставления такой помощи, перечня заболеваний и состояний, дающих право на её получение, средних нормативов объёмов помощи и их финансирования, критериев качества и доступности помощи. Содержание федеральной программы как в части перечня гарантируемой медицинской помощи, так и в части установленных требований к её оказанию регулярно расширяется.

Длительное время расширение состава государственных гарантий происходило только за счёт включения новых видов высокотехнологичной медицинской помощи (с применением новых сложных и/или уникальных, а также ресурсоёмких методов лечения). В 2018–2020 гг. новыми приоритетами развития стали повышение доступности профилактических медицинских осмотров, диагностических услуг, а также реабилитационной и паллиативной помощи. Субъекты РФ вправе расширять состав гарантированного медицинского обеспечения сверх федеральных нормативов за счёт собственных бюджетных средств.

Федеральная программа государственных гарантий также используется в целях управления отраслью. Утверждение современных методов оплаты медицинской помощи за счёт средств ОМС (по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц для амбулаторно-поликлинической помощи, за законченный случай лечения заболевания, включённый в соответствующую группу тарификации, для помощи, оказываемой в стационарных условиях) способствовало интенсификации оказания массовой медицинской помощи. Последовательная ежегодная корректировка нормативов объёмов помощи по видам и условиям оказания стимулирует профилактику развития и утяжеления заболеваний, а также развитие стационарзамещающих технологий. С 2010 по 2020 гг. уровень госпитализации населения снизился на 23 %, средняя продолжительность госпитализации – на 16 %, без ухудшения основных показателей здоровья населения.

Несмотря на постоянное совершенствование, действующий формат программы не обеспечивает адекватной защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Для большинства видов медицинской помощи отсутствие открытого перечня гарантируемых государством медицинских услуг (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) и условий их предоставления не позволяет уполномоченным органам исполнительной власти и фондам обязательного медицинского страхования рассчитать объективную потребность в финансировании программы, а гражданам – эффективно защищать свои права в конфликтных ситуациях. Следствием непрозрачности государственных гарантий становится скрытый дефицит финансового обеспечения программы. Косвенными признаками существования такого дефицита являются регулярное появление просроченной кредиторской задолженности у государственных учреждений здравоохранения, рост числа жалоб пациентов на невозможность получения гарантированной помощи или превышение установленных программой сроков ожидания.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Основной составляющей программы государственных гарантий является программа ОМС, в рамках которой населению предоставляются основные объёмы бесплатной медицинской помощи (за исключением отдельных, наиболее редких и сложных услуг высокотехнологичной медицинской помощи и помощи при социально значимых заболеваниях). По первоначальному проекту реформы здравоохранения ОМС должно было полностью заместить механизмы бюджетного финансирования здравоохранения, однако в условиях слабых страховых институтов и тяжёлого экономического кризиса начала 1990-х гг. от внедрения классического ОМС пришлось отказаться. Закон об ОМС 1993 г. сформировал смешанную бюджетно-страховую модель здравоохранения, с рядом изменений и дополнений перешедшую в действующий закон 2010 г.

В основе модели классического ОМС лежит принцип перераспределения финансового риска по принципу «здоровый платит за больного» с сохранением рыночных механизмов закупки медицинской помощи. Средства страховых взносов, уплачиваемых застрахованными лицами или их представителями в виде установленной доли от дохода (реже – платежа в фиксированной сумме), вносятся в общий страховой фонд и используются для оплаты медицинской помощи нуждающимся участникам независимо от суммы, внесённой конкретным лицом. В силу неспособности рядового гражданина самостоятельно оценить предлагаемые медицинские услуги страховой фонд обычно также исполняет функции «адвоката пациента», включая отбор рекомендуемых поставщиков медицинской помощи, согласование экономически обоснованных тарифов на её оплату, проведение контроля качества и обоснованности оказания услуг и защиту интересов пациента при обнаружении нарушений. Конечный выбор поставщика услуг остаётся за пациентом.

Первоначальный вариант смешанной бюджетно-страховой модели, действовавший в 1993–2010 гг., предусматривал сохранение активной роли государства как на этапе сбора средств, так и на этапе покупки медицинской помощи. Органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения продолжали финансировать напрямую из бюджетных средств бо́льшую часть статей расходов медицинских организаций на оказание медицинской помощи по ОМС и отдельные виды медицинской помощи. В совокупности доля бюджетного финансирования превышала 60 %. Прямое распределение этих средств подведомственным учреждениям здравоохранения означало фактическое сохранение государственного здравоохранения, поскольку работа частных медицинских организаций в сфере ОМС становилась нерентабельной. Другое существенное ограничение свободной покупки медицинской помощи было связано с отказом от свободной конкуренции на рынке страховых услуг и вводом страховщиков второго уровня – территориальных фондов ОМС, наделённых полномочиями исполнять обязанности страховых медицинских организаций (СМО).

Закон об ОМС 2010 г. утвердил новое соотношение полномочий государственных и страховых субъектов. В 2011–2013 гг. был завершён переход к одноканальному финансированию программы ОМС. С 2013 г. и до настоящего времени средства ОМС формируются за счёт страховых взносов, уплачиваемых работодателями и самозанятыми (для работающего населения), органами исполнительной власти субъектов РФ (для неработающего населения), аккумулируются в Федеральном фонде ОМС и распределяются между территориальными фондами ОМС и далее между СМО пропорционально численности прикреплённого населения с учётом его половозрастной структуры. За счёт средств ОМС финансируется примерно 70 % гарантий программы государственных гарантий в стоимостном выражении и оплачиваются все основные статьи текущих расходов медицинских организаций, что является достаточным уровнем для воссоздания классической модели ОМС, основанной на свободной рыночной конкуренции.

Значительно более сложная ситуация наблюдается на этапе покупки медицинской помощи. После принятия закона об ОМС 2010 г. СМО, оставаясь формальным покупателем медицинской помощи по ОМС, утратили основные полномочия покупателя. Ключевые решения по распределению плановых объёмов медицинской помощи между медицинскими организациями и установлению тарифов на оплату медицинской помощи были переданы новому коллегиальному органу – Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, включающей представителей органов исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения, территориального фонда ОМС, СМО и медицинских организаций. СМО осуществляют оплату оказанной медицинской помощи в соответствии с установленными Комиссией тарифами и методами оплаты, а также проводят контроль сроков, качества, объёмов и условий оказания медицинской помощи. При необходимости СМО принимают иные меры по защите прав застрахованных лиц. Оплата медицинской помощи сверх установленных для медицинской организации плановых объёмов, с использованием иных методов оплаты или тарифов запрещена действующими Правилами ОМС (в отдельных случаях оспаривается медицинскими организациями в судебном порядке).

В 2020 г. на долю более чем 35 % медицинских организаций частной формы собственности, участвовавших в реализации программы ОМС, приходилось лишь 8 % её планового финансового обеспечения. Таким образом, несмотря на улучшение финансового обеспечения и накопление СМО необходимого опыта работы, распределительные механизмы продолжают превалировать даже в части программы ОМС.

Бюджетное финансирование государственных гарантий

Ряд государственных гарантий в силу нестрахового характера (невозможности заранее оценить ожидаемый объём затрат) соответствующих расходов или недостатка средств ОМС продолжает финансироваться напрямую из государственных бюджетов различных уровней. Крупнейшими бюджетными обязательствами в сфере здравоохранения являются оплата отдельных, наиболее редких и сложных услуг высокотехнологичной медицинской помощи, помощи при социально значимых заболеваниях, содержание и развитие государственной и муниципальной сетей медицинских организаций и лекарственное обеспечение льготных категорий граждан.

Оплата высокотехнологичной медицинской помощи за счёт бюджетных средств в рамках установленных квот служит вре́менной мерой обеспечения доступности сложных медицинских вмешательств. По мере роста числа медицинских организаций, способных оказывать такие услуги, и снижения стоимости их оказания растиражированные виды высокотехнологичной медицинской помощи переводятся в базовую программу ОМС и предоставляются гражданам в общем порядке.

Медицинская помощь при заболеваниях, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдроме приобретенного иммунодефицита, туберкулёзе, психических расстройствах и расстройствах поведения оплачивается из средств бюджетов субъектов РФ на постоянной основе. Основанием для сохранения бюджетного финансирования для данной категории помощи стало стремление сохранить полный государственный контроль над выявлением и лечением больных особо опасными заболеваниями.

Полномочия по финансированию высокотехнологичной медицинской помощи разделены между федеральным бюджетом и бюджетами субъектов РФ в соответствии с обязательствами, принятыми соответствующими органами государственной власти. Финансирование помощи при социально значимых заболеваниях осуществляется только за счёт бюджетов субъектов РФ. В обоих случаях оплата медицинской помощи производится в виде субсидии на выполнение государственного задания на оказание государственных услуг.

Обязанности по содержанию и развитию инфраструктуры медицинских организаций (строительство, капитальный ремонт и закупка оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу) по умолчанию закреплены за учредителями. Соответствующие статьи расходов не входят в тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС. Распространённым механизмом поддержки государственного сектора является реализация национальных программ (проектов), предусматривающих предоставление федерального софинансирования вложений бюджетов нижестоящих уровней в инфраструктуру подведомственных организаций в соответствии с установленными приоритетами развития. Бюджетные вложения в основные фонды частных медицинских организаций законодательством не предусмотрены.

Лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении остаётся одной из наименее урегулированных областей государственных гарантий. В отличие от гарантий в области медицинской помощи амбулаторное лекарственное обеспечение не является всеобщим. Правом на бесплатное получение лекарств пользуются только льготные категории населения, выделяемые на основании социального статуса (инвалиды, дети до трёх лет и т. д.) или имеющегося диагноза (всего около 10 % населения). При этом процессы оценки потребностей населения в льготном лекарственном обеспечении до настоящего момента не формализованы. Это приводит к постоянной нехватке средств и задержкам при закупке необходимых лекарственных препаратов. До 2021 г. позитивным исключением являлась федеральная программа «14 высокозатратных нозологий», в рамках которой проводятся закупки препаратов для больных, нуждающихся в наиболее дорогостоящей терапии, однако в настоящее время она также столкнулась с нехваткой средств вследствие её расширения на новые нозологии и появления новых, не включённых в программу лекарственных препаратов.

Иные источники финансирования

Программа государственных гарантий покрывает наиболее важные потребности населения в жизненно важной медицинской помощи, однако не является всеобъемлющей. Для оплаты услуг, не входящих в программу (например, косметические услуги, не оказывающие непосредственного влияния на качество жизни) или оказываемых на иных условиях по сравнению с программой (например, с меньшим сроком ожидания или размещением в палате повышенной комфортности), а также лекарственных средств, необходимых для прохождения лечения в амбулаторных условиях, используются частные источники финансирования. В 2020 г. доля расходов на здравоохранение, осуществлённых за счёт конечного потребителя, превысила 30 %. Их крупнейшим источником остаются личные средства граждан, расходуемые на приобретение лекарственных препаратов и (в меньшей степени) – на прямую покупку платных медицинских услуг.

Прямые расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные препараты

Личные средства населения остаются третьим по величине источником финансирования после программы ОМС и консолидированного государственного бюджета. В расходах на оплату медицинских услуг в 2020 г. их доля, по различным оценкам, составляла от 21 (официальная статистика Росстата) до 37 % (оценка Всемирной организации здравоохранения), в расходах на покупку лекарственных средств и сопутствующих товаров – почти 70 % (данные Росстата).

Взимание платы за медицинскую помощь, оказываемую в рамках программы государственных гарантий, запрещено законодательно. Медицинские организации, участвующие в реализации программы, вправе оказывать платные медицинские услуги только в том случае, если они не входят в программу (например, косметические услуги) или предоставляются на иных условиях, чем предусмотрено программой (например, с меньшим сроком ожидания). В 2020 г. 70 % поступлений от платных услуг получили организации коммерческого сектора.

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Доля средств ДМС в российской системе здравоохранения с 2012 г. не превышает 3 % расходов на оплату медицинской помощи. Основными покупателями ДМС являются крупные работодатели (80 % договоров), рассматривающие предоставление дополнительного страхования как способ повышения привлекательности собственных рабочих мест, и иностранные работники из стран, не входящих в ЕАЭС. Низкий интерес к покупке ДМС во многом связан с формально не ограниченным составом государственных гарантий, формирующим иллюзию доступности всей жизненно значимой медицинской помощи и ограничивающим возможности медицинских организаций предлагать расширенные пакеты услуг.

Выводы

Общее состояние экономики российского здравоохранения следует оценить как удовлетворительное. Вплоть до начала пандемии новой коронавирусной инфекции основные показатели здоровья населения демонстрировали медленный устойчивый рост, свидетельствующий об отсутствии острых проблем с качеством и доступностью медицинской помощи. В то же время рост скрытого дефицита финансового обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, отсутствие аналогичных всеобщих гарантий в области лекарственного обеспечения и сохранение планово-распределительных механизмов покупки услуг снижают эффективность расходов на здравоохранение, препятствуя достижению показателей здоровья, характерных для развитых стран.