Обяза́тельное медици́нское страхова́ние (ОМС), вид обязательного социального страхования (ОСС), представляющий собой единую систему правовых, экономических и организационных мер, посредством которых застрахованному лицу при наступлении страхового случая оказывается (в установленных пределах) бесплатная медицинская помощь (услуга) за счёт средств обязательного медицинского страхования.

История внедрения медицинского страхования

ОМС зародилось и получило развитие в странах Европы в конце 19 в. Столетиями используемая до этого практика, когда гражданин (пациент) непосредственно оплачивал оказанные ему врачом медицинские услуги, всё меньше устраивала общество и государство, т. к. не позволяла решать задачи общественного здоровья, заниматься профилактическими мероприятиями, бороться с рядом неинфекционных и инфекционных заболеваний. С целью решения общественных и государственных задач здравоохранения [повышение доступности основных видов медицинских услуг, внедрение основ профилактической медицины, защита отдельных категорий граждан (малолетние, безработные, пенсионеры и др.)], во многих странах во избежание существенных затрат начинает внедряться страховая модель.

Наиболее известными являются модель страхования по О. фон Бисмарку и У. Бевериджу. Ещё в конце 19 в. за счёт средств ОСС на случай болезни рабочие получали страховку, позже – и иные категории граждан. В настоящее время на этой основе сформирована континентальная модель медицинского страхования.

В Великобритании с начала 20 в. также предпринимались попытки внедрения медицинского страхования. Вторая мировая война показала её невысокую эффективность, в связи с чем премьер-министром Великобритании У. Черчиллем была поставлена задача экономисту У. Бевериджу и другим учёным по разработке новой модели финансирования национального здравоохранения. Предложенная модель предполагала введение специального налога на финансирование национального здравоохранения. При этом деньги не просто поступали в кассы медицинских организаций или врачам по заранее утверждённым нормативам, а следовали за пациентом, что создавало экономические стимулы к увеличению объёмов и качества оказываемых услуг. С одной стороны, указанная модель финансирования имела сходство с моделью, предложенной ранее О. фон Бисмарком и реализуемой в ряде стран Европы, с другой – с государственной моделью финансирования здравоохранения, сложившейся в СССР и показавшей свою высокую эффективность в предвоенные и военные годы.

Государственная система здравоохранения в СССР, построенная Н. А. Семашко в 1920–1930-е гг., просуществовала до 1980-х гг. Она предполагала высокий уровень централизации управления, материально-технического и финансового обеспечения, монополию государства на оказание медицинской помощи гражданам. В рамках этой модели лечение пациента финансировалось из государственного бюджета (деньги следовали навстречу пациенту).

С 2000-х гг. большинство известных национальных систем здравоохранения испытывает большую нагрузку (снижение отчислений, старение населения, рост затрат на лекарства и др.), в связи с чем идёт поиск оптимальных моделей финансирования здравоохранения и медицины, заслуживающих внимания политиков и законодателей. Активно внедряются медицинские накопительные счета, добровольное медицинское страхование. Проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, биологической и иных видов безопасности вновь привлекают внимание исследователей к модернизированной государственной модели.

С принятием Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в России начала функционировать бюджетно-страховая модель (утратил силу с 1 января 2011 в связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Часть затрат на здравоохранение покрывалась из бюджета, часть – из средств системы ОМС. Законом была закреплена цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счёт накопленных системой обязательного медицинского страхования средств. За 30 лет система ОМС в России неоднократно модернизировалась, перенастраивалась.

В настоящее время действует Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», которым закреплено правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС. К субъектам ОМС относятся: застрахованные лица, страхователи, а также Федеральный фонд ОМС. В рамках проводимой реформы государственных внебюджетных фондов обсуждался вопрос об объединении фондов пенсионного, социального и обязательного медицинского страхования. В соответствии с Федеральным законом от 14 июля 2022 г. № 236-ФЗ «О Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации» создан единый Фонд пенсионного и социального страхования. Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования сохранил свою самостоятельность.

В качестве застрахованных лиц, по общему правилу, выступают граждане РФ, относящиеся к одной из двух групп: лица, которые работают у страхователей; лица, которые не работают.

Участники обязательного медицинского страхования

Основное право застрахованного лица – право на оказание ему бесплатной медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Однако объём такой помощи различен: на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, медицинская помощь застрахованному лицу оказывается в объёме, установленном территориальной программой ОМС; на всей иной территории – РФ в объёме, установленном базовой программой ОМС.

Страхователи – это лица, обязанные в соответствии с действующим законодательством уплачивать страховые взносы на ОМС. Страхователи делятся на 2 группы в зависимости от того, за каких застрахованных лиц они платят страховые взносы: страхователи работающих застрахованных лиц и страхователи неработающих застрахованных лиц. Размер страхового взноса на ОМС работающего населения установлен законодательством РФ о налогах и сборах. Размер тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения установлен Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения».

Федеральный фонд ОМС – это некоммерческая организация, созданная РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования выступает страховщиком по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Он также фактически может выполнять отдельные функции страховой медицинской организации.

Участниками обязательного медицинского страхования являются: медицинские организации, страховые медицинские организации, а также территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования могут выступать организации независимо от формы их собственности, ведомственной принадлежности, а также индивидуальные предприниматели при условии их включения в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Речь идёт непосредственно о медицинских организациях, исполняющих обязательства по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи (услуг) при наступлении страхового случая.

Страховая медицинская организация – это организация, имеющая соответствующую лицензию и занимающаяся обязательным медицинским страхованием. Организация должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций.

Деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Страховая медицинская организация также осуществляет отдельные полномочия страховщика.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования – некоммерческая организация, создаваемая субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории соответствующего субъекта РФ. Территориальный фонд также осуществляет отдельные полномочия страховщика.