Бруцеллёз человека
Бруцеллёз челове́ка, инфекционное заболевание, вызываемое бактериями – бруцеллами. Чаще встречается в животноводческих районах. Характеризуется волнообразным рецидивирующим течением, лихорадкой, очаговой симптоматикой в подострой фазе и преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата в хронической фазе. Бруцеллёз является зоонозом.
Патогенными для человека являются возбудитель бруцеллёза мелкого рогатого скота (Brucella melitensis), возбудитель бруцеллёза крупного рогатого скота (Brucella abortus), возбудитель бруцеллёза свиней (Brucella suis). Впервые микроорганизмы описал в 1887 г. британский бактериолог, паразитолог и эпидемиолог Д. Брюс.
Окрашенные по Граму бактерии вида Brucella melitensis.Заболевание распространено в Средиземноморском бассейне, Арабском заливе, на Индийском субконтиненте, в Мексике, Центральной и Южной Америке, Восточной Азии, Африке. В Советском Союзе заболеваемость составляла 1,3 на 100000 населения, а в высоко эндемичных районах Кавказа и Средней Азии – 3,6 на 10000 населения. Глобальная распространённость бруцеллёза определяется как 500 000 случаев в год в 100 странах.
В Российской Федерации основными регионами распространения бруцеллёза являются Северо-Кавказский (Дагестан, Калмыкия, Северная Осетия, Карачаево-Черкесия, Кабардино-Балкария и Ставропольский край) и Сибирский (Тыва) федеральные округа. В них проживает более 70 % людей, больных впервые установленным бруцеллёзом. Уровень заболеваемости невысок, регистрируют впервые диагностированные случаи без учёта хронических форм, поскольку больной человек не заразен. См. Эпидемиология бруцеллёза в России.
Патогенез
Заражение человека происходит контактным, алиментарным, аэрогенным путями от больных животных (овцы, коровы, козы, свиньи) при соприкосновении с их выделениями (кал, моча), при употреблении их сырого молока, брынзы и других продуктов, не прошедших адекватную термическую обработку, при уходе за животными, разделке туш. Национальные блюда, такие как строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др., могут привести к заражению бруцеллёзом. Группа риска – ветеринарные работники, ухаживающий персонал, доярки. Бруцеллёз приводит к инвалидности больных.
Инфицирующая доза при бруцеллёзе составляет от 10 до 100 микробных тел. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.
Инкубационный период при бруцеллёзе варьирует от одной недели до двух месяцев, как правило, составляет две – четыре недели.
Системный кровоток разносит возбудителей по организму, они обосновываются в печени, селезёнке, почках, костном мозге, эндокарде. В поражённых органах появляются очаги некроза, окружённые инфильтратами. В дальнейшем бактерии могут попасть в молочные железы женщин и инфицировать грудное молоко.
Клиническая картина
Выделяют острый бруцеллёз (продолжительностью до 3 мес.); подострый (до 6 мес.); хронический (обострение, рецидив; более 6 мес.) и следующие фазы развития инфекционного процесса:
Лимфогенная фаза соответствует инкубационному периоду. По лимфатическим сосудам возбудители проникают в регионарные лимфатические узлы и накапливаются в них. В первые 5–10 дней бактерии размножаются в макрофагах регионарных лимфатических узлов (миндалины, заглоточные, подчелюстные, язычные, шейные узлы, лимфоидная ткань илеоцекального отдела кишечника). Длительность этой фазы зависит от инфицирующей дозы и иммунитета. При длительном сохранении бруцелл в лимфатических узлах происходит иммунологическая перестройка организма, накапливаются антитела, которые можно выявить в серологических реакциях. Кожная аллергическая проба положительна, но клинические проявления не развиваются. Бруцеллы способны к жизни внутри фагоцитов, формированию L-форм и длительному сохранению в тканях, что приводит к появлению гранулём. Переход L-форм бруцелл в исходные приводит к рецидиву заболевания.
Фаза гематогенного заноса. Из разрушенных макрофагов бруцеллы попадают в кровь, развиваются бактериемия и эндотоксинемия, проявляется симптоматика острого бруцеллёза: гриппоподобные симптомы, включая слабость, повышение температуры тела; потеря веса; нарушения вегетативной нервной системы под влиянием эндотоксина; токсико-аллергические реакции.
Фаза специфического бруцеллёзного сепсиса.
Хронический бруцеллёз протекает с рецидивами. В зависимости от клинических проявлений выделяют несколько форм:
висцеральная (сердечно-сосудистая, лёгочная, гепатолиенальная). Характерны поражения сердечно-сосудистой системы: кардиомиопатии, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, аортиты, васкулиты с геморрагическими проявлениями, напоминающими синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (капилляропатии, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, геморрагическая сыпь); поражения органов дыхания: бронхиты, пневмонии (отличаются вялым течением и резистентностью к антибиотикотерапии), ангины, фарингиты.
костно-суставная (поражаются суставы, кости, мышцы) или поражения опорно-двигательного аппарата. Характерны рецидивирующие артриты с вовлечением околосуставной клетчатки (периартриты), бурситы, тендовагиниты, периоститы, перихондриты. Бруцеллёз поражает коленные, плечевые и тазобедренные суставы, реже мелкие суставы кистей и стоп. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Типичными для бруцеллёза являются сакроилеиты.
комбинированная;
нервная (поражение периферической и центральной нервной системы);
урогенитальная;
резидуальная (последствия бруцеллёза).
Исходы бруцеллёзной инфекции: фиброз, цирроз, может происходить и рассасывание специфических гранулём. При сенсибилизации организма могут развиваться аллергические реакции замедленного типа, а иногда и немедленного типа. Могут возникать метастатические очаги в органах. Выход бруцелл в системный кровоток обеспечивает волнообразное течение заболевания. До появления антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет. При неадекватном лечении ими часть бруцелл может переходить в L-формы с длительной внутриклеточной персистенцией. Перенесённый бруцеллёз даёт иммунитет длительностью не более трёх или пяти лет.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Они включают рентгенологические и др. визуализирующие исследования, бактериологические и молекулярно-биологические методы: выявление специфических антител, иммуноферментный анализ, полимеразную цепную реакцию и др.
Лечение
Необходима адекватная антибактериальная терапия, строгое соблюдение режимов дозирования и сроков лечения во избежание развития резистентности возбудителя. С 1986 г. Всемирная организация здравоохранения для лечения больных острым бруцеллёзом рекомендует применять доксициклин 200 мг и рифампицин в дозе 600–900 мг ежедневно в течение 45 дней. Использование двух антибактериальных средств длительно необходимо для обеспечения проникновения лекарственных препаратов в фагоциты. Лечение беременных женщин и детей до 8 лет полностью не определено, его проводят с помощью триметоприма/сульфаметоксазола (котримоксазола) в сочетании с аминогликозидом (стрептомицином, гентамицином) или рифампицином.
Профилактика
Использование спецодежды; иммунизация работников, контактирующих с заболевшими животными; ветеринарный и санитарно-гигиенический контроль при изготовлении молочных и молочнокислых продуктов. Вакцинация показана также работникам бактериологических лабораторий, работающим с живыми культурами бруцелл и с заражёнными животными. Разработана сухая живая вакцина, приготовленная из вакцинного штамма коровьего вида (B. abortus 19-ВА).
Прогноз
Прогноз для жизни при бруцеллёзе благоприятный. До внедрения антибактериальных средств летальность составляла не более 2 %. Бруцеллёз, в особенности вызванный Brucella melitensis, является причиной инвалидности. К причинам инвалидности относят главным образом неврологические проблемы. В частности, поражения спинного мозга с развитием парезов и параличей, менингоэнцефалиты с исходом в нейросенсорную тугоухость, в развитие которой могло вносить вклад и длительное лечение аминогликозидами.