Пневмокониозы
Пне́вмоконио́зы (от греч. πνεύμων – лёгкие, κονία – пыль и ...оз), группа профессиональных заболеваний, обусловленных попаданием в лёгкие пылевых частиц и характеризующихся развитием фиброзного процесса.
Пневмокониозы обнаруживают у рабочих, вдыхающих различные виды пыли на протяжении от 5 до 15 лет и более. (Розенштраух. 1987).
От особенностей и концентрации пыли, попадающей в дыхательную систему, зависят характер пневмокониоза, осложнения, особенности течения и прогноз. Наиболее опасной является пыль, содержащая свободную двуокись кремния в виде мелких кристаллов кварца. Эта пыль обладает наиболее выраженными фиброгенными свойствами. Значительно менее выраженной способностью вызывать фиброз обладает силикатная пыль; ещё ниже фиброгенная активность пыли некоторых металлов, в частности бериллия. Слабо выражены фиброгенные свойства у большинства видов органической пыли.
Наряду с химическим составом пыли имеют значение и другие факторы: форма и величина частиц, их растворимость, степень твёрдости, распределение электронной плотности по их поверхности и др. Наиболее опасна мелкодисперсная пыль, состоящая из частиц диаметром 0,5–7 мкм.
Классификации
В Международной классификации болезней (МКБ-11) выделяют 13 вариантов пневмокониоза:
CA60.Z пневмокониоз неуточнённый;
CA60.00 пневмокониоз, вызванный тальковой пылью;
CA60.1 пневмокониоз угольщиков;
CA60.5 бокситовый фиброз лёгких, бокситовый пневмокониоз;
CA60.7 графитовый фиброз лёгкого, графитовый пневмокониоз;
CA60.8 сидероз, железный пневмокониоз;
CA60.9 станноз, оловянный пневмокониоз;
CA60.3 пневмокониоз, связанный с туберкулёзом;
CA60.Y другие уточнённые пневмокониозы;
CA60.0Z пневмокониоз, вызванный пылью, содержащей диоксид кремния, неуточнённый;
СА60.2 пневмокониоз, вызванный минеральными волокнами, включая асбест;
CA60.0Y другие уточнённые пневмокониозы, вызванные пылью, содержащей диоксид кремния;
CA70.0 фермерское лёгкое, пневмокониоз заплесневелого сена.
Классификация по этиологическому признаку
Силикоз – пневмокониоз, развивающийся от воздействия пыли, содержащей свободную двуокись кремния.
Силикатозы – развиваются от вдыхания силикатной пыли: асбестоз, талькоз, коалиноз, цементный силикатоз, слюдяной силикатоз.
Металлокониозы – возникают от воздействия металлической пыли: сидероз, алюминиоз.
Карбокониозы – развиваются от воздействия углеродсодержащей пыли: антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз.
Пневмокониозы от смешанной пыли.
Пневмокониозы от органической пыли: табакоз, амилоз, лёгкое фермера.
Классификация по характеру течения
Быстро прогрессирующие пневмокониозы развиваются через 3–5 лет после начала контакта с пылью.
Медленно прогрессирующие развиваются через 10–15 лет после начала контакта с пылью.
Поздние развиваются через несколько лет после окончания контакта с пылью.
Регрессирующее течение характерно для металлокониозов, когда частички металлической пыли выделяются лёгкими после прекращения работы с металлом.
Классификация по степени фиброгенного действия причинных пылевых частиц (аэрозолей преимущественно фиброгенного действия, АПФД)
Первая этиологическая группа: высоко- и умеренно фиброгенная пыль с содержанием свободного диоксида кремния более 10 % (силикоз, антракосиликоз, силикосидероз, силикосиликатоз).
Вторая этиологическая группа: слабофиброгенная пыль с содержанием свободного кремния менее 10 % (асбестоз, талькоз, каолиноз, антракоз, сидероз, манганокониоз).
Третья этиологическая группа: аэрозоль токсико-аллергического действия (беррилиоз, алюминоз, пневмониты от пыли полимерных смол, пластмасс, органической пыли).
Рентгенологическая классификация
Рентгенологические признаки пневмокониоза кодируют в соответствии с Международной рентгеновской классификацией пневмокониозов Международной организации труда (International Labour Organization, ILO) в целях унификации диагноза, простоты чтения и лёгкости мониторирования течения заболевания (Guidelines for the use of the ILO International classification of radiographs of pneumoconioses. 2002).
Этиология
Существуют две группы факторов, влияющих на характер и выраженность реакции лёгочной ткани на вдыхаемую пыль:
концентрация пыли и длительность контакта (стажа работы);
индивидуальная чувствительность к пыли и наличие факторов, предрасполагающих к развитию фиброза (Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике пневмокониозов ... 2014).
Пневмокониозы развиваются при высокой запылённости на рабочем месте, при длительном контакте с неорганической пылью (пылевая нагрузка). В группе риска люди, генетически предрасположенные к развитию пылевого фиброза лёгких, курящие. В производственных условиях работники чаще подвергаются воздействию аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД), содержащих диоксид кремния, силикаты, частицы различных металлов, сплавов и др. Течение зависит от сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, наличия или отсутствия аллергических реакций.
Патогенез
При проникновении пылевых частиц в лёгкие происходит активация воспалительных клеток, которые разрушают лёгочную структуру с формированием фиброзных рубцов. Длительный контакт с пылью способствует активации системы фагоцитоза в легких: альвеолярные макрофаги интенсивно поглощают частицы пыли, происходит выработка активных форм кислорода с высвобождением большого количества медиаторов воспаления (цитокинов и метаболитов арахидоновой кислоты). Последние стимулируют накопление воспалительных клеток в альвеолярных перегородках и эпителиальном пространстве лёгких. Если происходит воздействие высоких доз природных минеральных волокон, например асбеста, возможна миграция волокон из альвеол по лимфатическим путям в плевру. Поэтому при асбестозе развиваются изменения не только в паренхиме лёгких, но и в плевре. Свободные радикалы кислорода приводят к гибели макрофагов с высвобождением протеолитических ферментов. Одновременно происходят репаративные процессы: факторы роста стимулируют выработку и пролиферацию мезенхимальных клеток и регулируют образование новых сосудов и эпителия. Неконтролируемые процессы неоваскуляризации и эпителизации приводят к развитию фиброза (Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике пневмокониозов ... 2014).
Клиническая картина
Различают формы пневмокониоза: узелковый или интерстициальный.
Узелковый пневмокониоз длительное время протекает бессимптомно. Пациенты предъявляют жалобы на редкий кашель со слизистой мокротой и одышку при физической нагрузке. Часто одышка является единственным симптомом. Общее состояние людей длительное время остаётся удовлетворительным. Аускультативно определяют жёсткое дыхание. Могут быть признаки раздражения верхних дыхательных путей: першение в горле, осиплость голоса, длительный ринит, носовые кровотечения.
При интерстициальном пневмокониозе пациенты отмечают нарастающую одышку, сухой кашель или кашель с вязкой мокротой, боль в грудной клетке, слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость, головную боль, потливость, снижение аппетита. Могут быть симптомы химического конъюнктивита, атрофического и субатрофического фарингита и ларингита. При присоединении эмфиземы лёгких грудная клетка приобретает бочкообразную форму, нарастает дыхательная недостаточность, характерны изменения формы пальцев рук по типу барабанных палочек, акроцианоз. Аускультативно: жёсткое или ослабленное дыхание, непостоянные низкотональные хрипы; при выраженных фиброзных изменениях – крепитация, шум трения плевры. Развиваются симптомы лёгочной гипертензии и лёгочного сердца. Поражение кожных покровов выражается в сухости, трещинах межпальцевых складок кистей, появлении бородавок. Кашель становится изнуряющим, с выделением слизисто-гнойной мокроты, нередко с примесью тёмноокрашенных пылевых частиц (уголь, графит и др.) (Профессиональные болезни. 2021).
Осложнения
Лёгочные: эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность, пневмония, рак лёгкого, мезотелиома плевры, спонтанный пневмоторакс, лёгочное кровотечение, хроническая лёгочная гипертензия, туберкулёз лёгких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь.
Внелёгочные: лёгочное сердце, артриты.
Пневмокониоз может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями: ревматоидный артрит (синдром Каплана), склеродермия (синдром Эразмуса), системная красная волчанка, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА)-ассоциированные васкулиты, интерстициальный гранулематозный дерматит (синдром Аккермана), дерматомиозит.
Риск развития аутоиммунных заболеваний при силикозе повышен в 7 раз при воздействии пыли с высоким содержанием кремния.
Прогноз
Пневмокониоз – необратимое заболевание. Прогноз определяется его формой, стадией и осложнениями. Наиболее неблагоприятно течение силикоза, бериллиоза, асбестоза, они могут прогрессировать даже после прекращения контакта с пылью.
Диагностика
Диагноз основывают на профессиональном анамнезе, жалобах пациента, физикальных признаках, результатах лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови, исследование газового состава артериальной крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки, спирометрии); допплеровской эхокардиографии (для диагностики вторичной лёгочной гипертензии и ремоделирования правого желудочка) и пульсоксиметрии (для диагностики и определения степени тяжести дыхательной недостаточности).
Дифференциальный диагноз
В повседневной клинической практике пневмокониозы необходимо дифференцировать с:
туберкулёзом, саркоидозом органов дыхания, гиперчувствительным пневмонитом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, лангергансоклеточным гистиоцитозом, злокачественными лимфомами, раком лёгких, мезотелиомой плевры. (Розенштраух. 1991).
Лечение
Необходимо прекращение контакта с вредоносной пылью, курения.
Рекомендуют сбалансированное питание с необходимым содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, пищевых волокон и жидкости. Если течение пневмокониоза осложняется правожелудочковой недостаточностью и сопровождается отёками, необходимо ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут и жидкости до 1,5 л/сут.
Используют кислородотерапию, при её неэффективности – неинвазивную вентиляцию лёгких (НИВЛ).
Лечение подбирают индивидуально, в соответствии с патогенетическими механизмами развития конкретного пневмокониоза, воздействуют на отдельные клинические симптомы, проводят профилактику и лечение осложнений.
Реабилитация
Реабилитация больных пневмокониозом должна быть индивидуальной, комплексной, непрерывной. Необходимо взаимодействие различных специалистов, врачей по профильным заболеваниям, специалистов по лечебной физической культуре, функциональной диагностике, физиотерапии, рефлексотерапии и др. Пациента информируют о состоянии его здоровья и тактике реабилитации. Её проводят как в амбулаторных, так и в госпитальных условиях на любом сроке заболевания. Лёгочная реабилитация включает в себя физические тренировки, улучшение эмоционального состояния, коррекцию питания, обучение здоровому образу жизни, отказ от курения.
Физические упражнения являются эффективным методом лечения незлокачественных респираторных заболеваний, связанных с пылью (Exercise training ... 2015).
Санаторно-курортное лечение
Санаторное-курортное лечение показано больным пневмокониозом, которые прошли полный курс реабилитации и общее состояние которых позволяет проводить санаторно-курортные мероприятия. Рекомендованы санатории, специализирующиеся на лечении бронхолёгочных заболеваний, расположенные в горной и лесистой местностях.
Профилактика
Профилактика пневмокониозов направлена прежде всего на совершенствование технологических процессов на производствах: герметизацию источников пыли, вынос пультов управления из рабочих помещений, улучшение состояния воздуха и др. Важно качественно проводить предварительные (при поступлении на работу), профилактические и периодические медицинские осмотры в процессе работы. Большое значение в профилактике пневмокониозов имеет постоянное использование индивидуальных средств защиты: противопылевых респираторов, защитных очков, специальной противопылевой одежды (Охрана здоровья на рабочем месте. 2017). Коллективные меры защиты: местная приточно-вытяжная вентиляция и увлажнение переработанных материалов. Необходимо своевременно проводить оздоровление лиц, имеющих контакт с пылью, использовать дополнительные перерывы в работе для посещения ингалятория, обеспечить регулярное и полноценное питание.