Психотерапи́я, сложный социокультурный феномен, в структуре которого различаются две стороны – практическая («психотерапия как деятельность») и теоретическая («психотерапия как наука»). С практической стороны психотерапия представляет собой пересечение областей медицинской и психологической практик профессионального оказания помощи людям, страдающим теми или иными нарушениями душевного или телесного здоровья (или близких аспектов благополучия), с применением психических средств воздействия (внушения, объяснения, научения, отреагирования).

Расхожее толкование термина как «лечение души» или даже «душепопечительство» [греч. ψυχοθεραπεία – лечение душой от ψυχή (псюхэ́) – душа, и θεραπεία (терапе́йя) – лечение, уход] следует признать неудовлетворительным, т. к. термин исходно введён в рамках медицинской терминологии и попадает в один ряд с названиями видов лечебной деятельности, обозначаемых средствами лечения, такими как «физиотерапия», «фитотерапия» и т. д., тогда как значение «лечение души» охватывается существующим термином «психиатрия»).

Ближайшими соседствующими по отношению к психотерапии областями практики являются: с медицинской стороны – психофармакотерапия, с психологической – психологическое консультирование, психологические тренинги и коучинг. С теоретической стороны психотерапия представляет собой научную область «двойного подчинения», будучи одновременно разделом двух крупных научных отраслей – медицины и психологии. С психологической стороны психотерапию следует считать одним из подразделов клинической психологии, с медицинской – одним из подразделов психиатрии.

Психотерапия как деятельность: история и современность

Психотерапия представляет собой вид профессиональной трудовой деятельности – труда, выполняемого специально подготовленными профессионалами и соответствующим образом оплачиваемого. Содержание этого труда в самом общем виде может быть описано как оказание некоторых видов помощи, осуществляемой с помощью психических средств, нуждающимся в ней людям.

Психические средства воздействия (психотерапевтические методы, приёмы, техники) чрезвычайно разнообразны, однако могут быть сведены к четырём основным принципам: внушению, объяснению, научению и отреагированию – при этом важно иметь в виду, что речь идёт именно о принципах воздействия, а не о классах приёмов. Конкретный приём, как правило, тем или иным образом сочетает в себе разные принципы, причём обычно один из принципов оказывается основным, а остальные играют вспомогательную роль.

Внушение представляет собой внедрение в сознание субъекта некоторых мыслей, желаний, установок, производимое в обход его критической способности. Способы обойти критическую способность многообразны: введение в состояние гипноза, отвлечение внимания, опора на авторитет, «эффект толпы» и др. (Кречмер. 1998. С. 403–418; Психотерапевтическая энциклопедия. 2000. С. 101–102; Руководство по психотерапии. 1979. С. 114–175; Платонов. 1962. С. 243–256; Свядощ. 2000. С. 22–132).

Объяснение предполагает опору на критическую способность, требует подробной аргументации, доказательств, переубеждения (Кречмер. 1998. С. 419–430; Психотерапевтическая энциклопедия. 2000. С. 769–774; Руководство по психотерапии. 1979. С. 192–204; Свядощ. 2000. С. 10–12).

Принцип научения отсылает к представлению об адаптивных и неадаптивных навыках – и, соответственно, предполагает устранение неадаптивных и выработку адаптивных навыков мышления, саморегуляции и поведения (Руководство по психотерапии. 1979. С. 283–296; Свядощ. 2000. С. 159–171; Платонов. 1962. С. 15–24; 68–83).

Принцип отреагирования предполагает предоставление субъекту той или иной возможности реализовать те реакции, которые по каким-либо причинам оказались нереализованными непосредственно в ответ на имевшие место в прошлом (преимущественно тягостные) события (Кречмер. 1998. С. 431–445; Свядощ. 2000. С. 181–185; Психотерапевтическая энциклопедия. 2000. С. 242–244). Конкретные способы, которыми предоставляется возможность «отреагировать своевременно не отреагированное», также многообразны: гипноз, различные игровые методы, специальным образом организованная беседа и т. д.

Исторически старейшее представление о психотерапевтической помощи – понимание её как разновидности помощи лечебной (медицинской), возникшее вместе с введением в обиход самого термина «психотерапия» Д. Х. Тьюком в 70-х гг. 19 в. Как следствие, в качестве «людей, нуждающихся в помощи» рассматриваются люди, страдающие теми или иными заболеваниями, а под профессионалами, её оказывающими, подразумеваются врачи. При этом в названный период под психотерапией в первую очередь понималась лечебная помощь психическими средствами больным, страдающим внутренними болезнями (Шерток. 1991. С. 73–97; Шерток. 2002. С. 12–23; Руководство по психотерапии. 1979. С. 76–84; Платонов. 1962. С. 9–14), причём помощь именно в лечении основного заболевания.

Следующий этап развития представлений о психотерапевтической помощи (рубеж 19 и 20 вв. – 40-е гг. 20 в.) ознаменовался «встречей психотерапии и психиатрии», когда благодаря работам таких крупных исследователей и практиков, как Ж.‑М. Шарко, З. Фрейд, В. М. Бехтерев, К. Г. Юнг и др. (Шерток. 1991. С. 98–189; Платонов. 1962. С. 9–14, 298–327; Руководство по психотерапии. 1979. С. 76–84, 525–539), выяснилось, что эффективность психотерапии при телесных заболеваниях обусловлена той ролью, которую в развитии болезни играют сопровождающие её психические состояния, процессы, переживания и т. д., – в первую очередь психопатологические явления, которые изучаются и лечатся психиатрами. Далее оказалось, что и те психопатологические состояния, которые не сопровождаются выраженными телесными болезненными проявлениями, также существенно облегчаются или даже полностью излечиваются при применении уже известных к тому времени или вновь разработанных средств психотерапевтической помощи. Благодаря этому появилось новое, более узкое представление о психотерапии как о комплексе психических средств помощи при различных психических же заболеваниях – тем самым психотерапия стала пониматься уже не как один из «больших» видов медицинской помощи, наряду с хирургией, терапией, физиотерапией и т. п., а как «локальная» разновидность помощи психиатрической.

В этот период происходит бурное развитие как психотерапевтической техники, так и её осмысления – формируется психотерапия как научная, а затем и учебная дисциплина. Если на первом этапе развития психотерапии разработки были сосредоточены на том, чтобы предложить новые, максимально «мощные» способы психотерапевтической помощи, то на новом этапе была осуществлена систематизация уже существующих техник и приёмов психотерапевтического воздействия и осознана необходимость иметь и достаточно строгое, научное понимание того, как и почему то или иное воздействие оказывается эффективным. Появляются разнообразные психотерапевтические концепции, формируется психотерапия как научная дисциплина. Общепринятым в этот период становится представление о том, что основным «местом приложения» лечебного психотерапевтического воздействия является в конечном счёте психика больного, что с необходимостью требует, чтобы в рамках целостной психотерапевтической концепции было уделено внимание и тому, что такое психика и как она устроена. Тем самым психотерапевтическая концепция неизбежно становится не только медицинской, но и психологической концепцией – что, в свою очередь, послужило основанием привлечения к профессиональной деятельности в области психотерапии не только врачей, но специалистов-психологов, ознаменовав переход к следующему этапу.

Третий, современный этап развития представлений о психотерапии как профессиональной деятельности характеризуется как расширением круга профессионалов, включающего теперь и врачей-психотерапевтов, и психологов-практиков с соответствующей подготовкой (прежде всего в области клинической психологии), так и расширением представлений о контингенте получателей такого рода помощи. Массированный опыт тягостных переживаний на фоне двух мировых войн 1-й половины 20 в. продемонстрировал, что даже чрезвычайно острые душевные реакции не могут рассматриваться как психопатологические явления, когда они адекватны сверхтяжким, катастрофическим обстоятельствам своего появления, возникая у вполне душевноздоровых людей. Тем самым такие явления перестают быть областью исключительной компетенции врачей – психиатров и психотерапевтов. В дальнейшем выяснилось, что для возникновения подобных явлений необязательны массовые катастрофы наподобие войн, – сверхтяжкое событие может носить и сугубо индивидуальный характер. Таким образом, обнаружился новый контингент людей, нуждающихся в помощи, – здоровые люди «с временными проблемами», – но при этом способы помощи, эффективные в применении к этому новому контингенту, аналогичны психическим средствам лечебного воздействия и могут осмысляться в рамках тех же теоретических воззрений. Примечательно, что ещё на предыдущем этапе развития психотерапии её крупнейшие теоретики – такие как З. Фрейд или В. М. Бехтерев – обратили внимание на то, что принципы, на которых основаны психические средства лечебного воздействия в рамках психотерапии, применяются в самых разных сферах межчеловеческого взаимодействия – и в педагогике, и в политике, и в рекламе и т. д. Тем более очевидным это стало к концу 1940‑х гг., когда сформировалось представление о том, что не только больные и не только в лечебном контексте могут нуждаться в помощи, оказываемой профессионалами с применением психических средств воздействия. Так возникла проблема соотнесения психотерапии в собственном смысле с иными видами психологической помощи – например, представляется неуместным употреблять медицинский термин «психотерапия» для обозначения помощи, оказываемой «здоровым людям с временными проблемами», – несмотря на то что со стороны применяемых средств эта помощь имеет совершенно определённое сходство с помощью, оказываемой больным врачами-психотерапевтами и медицинскими психологами. Более того, во 2-й половине 20 в. выяснилось, что во многом аналогичные способы воздействия могут эффективно применяться и в тех ситуациях, когда речь идёт не об устранении обстоятельств, создающих то или иное неблагополучие в жизни данного человека, а о том, чтобы добиться некоторых дополнительных положительных изменений в уже благополучной жизни. Очевидно, что ни в случае «здорового с проблемами», ни тем более в случае «благополучного, стремящегося к дополнительным благам» неуместно рассмотрение ситуации в терминах «лечения». Так появляются смежные с психотерапией области психологической помощи вне клинического контекста: психологическое консультирование (преимущественно для «здоровых с проблемами») (Психотерапевтическая энциклопедия. 2000. С. 606–607), психологические тренинги и коучинг (для «благополучных, желающих дополнительных благ») (Психотерапевтическая энциклопедия. 2000. С. 921–922).

Отдельно следует упомянуть о характерном преимущественно для отечественной традиции различении «медицинской» и «немедицинской» психотерапии – однако в конечном счёте это различение преимущественно сводится к вопросу о том, какую базовую квалификацию имеет профессионал, оказывающий психотерапевтическую помощь, – врачебную или психологическую. Это различение имеет скорее исторический характер, нежели содержательный, и связано с особенностями развития этой области профессиональной деятельности в СССР и России, тогда как со стороны контингента получателей помощи и применяемых психотерапевтических средств разница в настоящий момент фактически отсутствует. Такое положение вещей закономерным образом ведёт к возникновению на рубеже 20 и 21 вв. представлений об обособлении психотерапии от обеих «родительских» отраслей, медицины и психологии, и становлении её как полностью самостоятельной профессии – что, возможно, знаменует начало нового, уже четвёртого этапа её развития [ср. с официальной позицией Европейской ассоциации психотерапии (Strasbourg declaration on psychotherapy)].

Психотерапия как наука: основные психотерапевтические традиции

Основным предметом изучения психотерапии как науки можно считать психотерапию как деятельность в самых разных её аспектах – таких как объект психотерапевтического воздействия, его техника, критерии эффективности и др. При этом понятие «объект психотерапевтического воздействия» оказывается сложным. Даже если его рассматривать в сугубо медицинском аспекте, уже возможны два подхода к его определению, в соответствии с известной ещё со времен античной медицины дилеммой: «лечить болезнь или больного». В случае выбора первого подхода – «лечить болезнь» – возникает прежде всего вопрос о том, какие именно болезни имеются в виду, т. е. требуется, с одной стороны, разработка достаточно объемлющей классификации болезней, а с другой – анализ структуры каждой из болезней, её проявлений (симптоматики), причин (этиологии) и механизмов её развития (патогенеза). Далее требуется на основе представлений о той или иной болезни разработать показания и противопоказания к применению тех или иных средств воздействия и объяснить, каким образом и на какие звенья структуры болезни это воздействие оказывается.

В случае выбора варианта «лечить больного» вопросы ставятся несколько иначе: например, к какому аспекту рассмотрения индивида должно адресоваться психотерапевтическое воздействие (к организму, к психике и т. д.)? Это приводит к общепсихологической проблематике, и актуальными становятся вопросы вида «Что такое психика?» (и в целом, и как объект воздействия в психотерапевтическом процессе), «Что такое личность?» и т. д. – что требует включения психологического теоретизирования в осмысление психотерапевтической деятельности.

Конкретные психотерапевтические концепции, как правило, в различных пропорциях сочетают в себе оба эти подхода – и «медицинский», и «психологический». Например, психоанализ З. Фрейда органично сочетает в себе и психологическую концепцию структуры личности, и медицинские концепции, объясняющие возникновение и развитие ряда конкретных душевных заболеваний. В то же время существуют и концепции, более отчётливо тяготеющие либо к «психологическому», либо к «медицинскому» подходу. Например, существуют психотерапевтические школы, принципиально отказывающиеся от «медицинского языка», не использующие в своей теории наименования конкретных болезней и даже самого понятия «болезнь» и не считающие возможным называть людей, обращающихся к ним за помощью, «больными», «пациентами» и т. д., предпочитая наименование «клиент». Таково, например, т. н. клиент-центрированное консультирование К. Роджерса. Впрочем, как правило, обнаруживается, что и в такого рода концепциях присутствует представление о тех или иных нарушениях, их причинах, проявлениях и механизмах – однако при этом они не трактуются в терминах «здоровья» и «болезни» и описываются с использованием специфичной для данного направления терминологии, существенно отличающейся от традиционной медицинской.

С другой стороны, существуют и направления, тяготеющие к противоположному, «медицинскому» подходу. Такова, например, клиническая психотерапия – традиционное отечественное направление психотерапевтической теории и практики, развивавшееся В. Е. Рожновым и его учениками. Теоретическая составляющая этого направления в значительной степени исчерпывается концепциями конкретных болезней, в основном из области т. н. пограничной («малой») психиатрии, а также показаний и противопоказаний к применению тех или иных психотерапевтических средств в их лечении.

Формирование основных психотерапевтических традиций («семейств» психотерапевтических концепций и возникших вокруг них профессиональных сообществ) произошло преимущественно в 20–40-х гг. 20 в. К таковым можно причислить: глубинно-психологическую (психоаналитическую – в широком смысле) традицию, поведенческую (бихевиоральную, в 1950–1960-х гг. трансформировавшуюся в когнитивно-поведенческую) и экзистенциальную (также претерпевшую некоторые изменения в послевоенные времена и ныне зачастую именующуюся экзистенциально-гуманистической).

Ключевым для глубинно-психологической традиции можно считать представление об определяющей роли неосознаваемых субъектом (бессознательных) психических процессов во всей его жизни, в частности – в возникновении психопатологических явлений, причём последние оказываются своего рода «сообщением субъекта самому себе» о причинах их возникновения (Фрейд. 1998). Психотерапевтическая помощь в этом случае состоит в комплексе тех или иных мер (основанных преимущественно на принципах отреагирования и объяснения), помогающих пациенту осознать происхождение психопатологических явлений и состояний, что в конечном счёте приведёт и к их устранению, т. к. у субъекта в них больше не будет нужды.

Среди «отцов-основателей» этой традиции центральное место принадлежит З. Фрейду (см., например, Фрейд. 1998), но немаловажную роль сыграли и его ученики, многие из которых впоследствии стали его же оппонентами, такие как К. Г. Юнг, А. Адлер, С. Н. Шпильрейн, В. Райх и многие др. В России на протяжении большей части истории развития отечественной психотерапии (пришедшейся на советский период), в силу ряда причин политико-идеологического свойства, данная традиция была практически не представлена. Из традиционных советских психотерапевтических школ некоторое идейное и техническое сродство с глубинно-психологической традицией свойственно т. н. клинико-патогенетической психотерапии, разработанной В. Н. Мясищевым и его учениками (Психотерапевтическая энциклопедия. 2000. С. 482–485, 322–331; Руководство по психотерапии. 1979. С. 12–23).

Ключевая идея бихевиоральной традиции – представление о том, что всякое психопатологическое явление есть поведенческий (а в когнитивно-поведенческой версии – поведенческий или мыслительный; см., например, Бек. 2006. С. 33–45) навык, по какой-либо причине утерявший свою адаптивность, т. е. более не удовлетворяющий потребности организма (Ромек. 2002). Психотерапевтическая же помощь состоит в устранении неадаптивных и выработке адаптивных навыков с помощью приёмов, основанных преимущественно на принципах научения и (в когнитивно-поведенческой версии) объяснения.

Поведенческая традиция, в отличие от глубинно-психологической, не имеет единого «корня» – школы и направления, которые можно отнести к этой традиции, развивались в значительной мере независимо друг от друга. Одним из наиболее ранних авторов, применивших идеи такого типа к психотерапевтической практике, следует считать, по всей видимости, В. М. Бехтерева (Психотерапевтическая энциклопедия. 2000. С. 83–84). В дальнейшем бихевиоральные идеи в психотерапии развивались Х. Ю. Айзенком, Дж. Вольпе и др. Возникновение во 2-й половине 20 в. когнитивистской ветви данной традиции связано с работами А. Бека и А. Эллиса (Бек. 2006. С. 19–31; Психотерапевтическая энциклопедия. 2000. С. 493–495). В советской психотерапии близкие к собственно поведенческому подходу идеи развивали К. И. Платонов, И. Е. Вольперт, В. Е. Рожнов (Платонов. 1962. С. 298–376; Руководство по психотерапии. 1979. С. 24–42; Психотерапевтическая энциклопедия. 2000. С. 192–93) и их последователи, близкие к когнитивно-поведенческой ветви, – Ф. Б. Березин. Особенностью отечественных подходов, тяготеющих к этой традиции, является широкое использование психотерапевтических приёмов, основанных на принципе внушения (преимущественно с использованием гипноза).

Ключевым для экзистенциальной традиции в психотерапии является представление о человеке как свободном субъекте собственных действий и всей своей жизни в целом, осознающем собственную свободу и имеющем возможность совершать те или иные поступки по собственной воле. Психопатологические явления при этом рассматриваются как препятствия к реализации природной свободы субъекта или её осознанию. Психотерапевтическая помощь состоит в выявлении этих препятствий свободе самореализации и их причин, а также способствовании осознанию свободы субъектом (Франкл. 2019. С. 37–43, 56–63; Бинсвангер. 2017. С. 3–30).

Психотерапевтическое применение идей экзистенциальной философии и психологии связано с работами Л. Бинсвангера, Р. Лэйнга, В. Франкла, К. Роджерса и многих др. (см., например, Бинсвангер. 2017. С. 3–30; Роджерс. 1994. С. 211–232). Подобно глубинно-психологической, экзистенциальная традиция была мало представлена в России советского периода – по тем же политико-идеологическим причинам.

Описанный спектр возможных типов психотерапевтических концепций даёт лишь приблизительное представление об их многообразии. Такая множественность теоретических подходов и концепций характерна для внутренней структуры психотерапии как научной дисциплины, что резко отличает её от смежных с нею дисциплин в структуре медицинского знания, однако сближает с соседствующими областями в другой «родительской» отрасли научного знания – психологии.