Материнская смертность
Матери́нская сме́ртность (коэффициент материнской смертности), смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после её окончания (независимо от её продолжительности и локализации) от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощённой ею или её ведением, но не от непреднамеренных или случайных причин.
Причины материнской смертности разделяют на две группы: 1) прямые, или непосредственно связанные с акушерскими причинами, являющиеся результатом акушерских осложнений, а также вмешательств, неправильного лечения беременной женщины и т. д.; 2) косвенные, являющиеся результатом ранее существовавшей болезни или болезни, развившейся во время беременности, и не вызванные прямыми акушерскими причинами.
Основными причинами, на долю которых приходится почти 75 % всех случаев материнской смертности на глобальном уровне, являются: сильные кровотечения, инфекции (обычно после родов), преэклампсия и эклампсия, при которых повышается артериальное давление у беременных женщин, осложнения при родах и небезопасные аборты. Большинство материнских смертей относятся к предотвратимым – знания и технологии, необходимые для их предотвращения, существуют уже долгое время.
В качестве основного показателя материнской смертности используется отношение числа материнских смертей к числу живорождений в том же году (на 100 тыс.).
Главным источником информации для измерения материнской смертности служит система текущего учёта смертей по причинам смерти. Такая система существует в развитых и в нескольких развивающихся странах. Но и в этих странах приходится делать поправку на не всегда точное установление причины смерти женщины, что может быть обусловлено, например, очень ранними сроками беременности или отсутствием отметки о наличии беременности в свидетельстве о смерти. Оценка материнской смертности для большинства развивающихся стран, где система текущего учёта причин смерти отсутствует, базируется на данных выборочных обследований домохозяйств, переписей населения, опросов респондентов и других источниках. Разный подход к оценке материнской смертности следует учитывать при международных сравнениях.
Мировые, региональные и страновые оценки материнской смертности регулярно выполняет Межведомственная группа по оценке материнской смертности ООН (MMEIG), в которую входят Всемирная организация здравоохранения, Детский фонд ООН, Фонд ООН в области народонаселения, Группа Всемирного банка и Отдел народонаселения Департамента по экономическим и социальным вопросам ООН. Последний доклад с описанием методологии оценки и анализом тенденций для периода 2000–2020 гг. был опубликован в начале 2023 г. (Trends in maternal mortality 2000 to 2020).
Согласно последней оценке, материнская смертность в мире остаётся высокой. В 2020 г. 287 тыс. женщин умерли во время или после беременности и родов, что эквивалентно почти 800 материнским смертям в день и примерно одной смерти каждые две минуты. Глобальный коэффициент материнской смертности (КМС) в 2020 г. оценивается в 223 случая на 100 тыс. живорождений [здесь и далее приводятся данные с доверительным интервалом при 80%-ной вероятности (ДИ): 202–255]. И хотя это на треть ниже, чем в 2000 г. (339 случаев на 100 тыс. живорождений, ДИ 80 %: 319–360), темп снижения материнской смертности недостаточен для выполнения обязательств в рамках Целей устойчивого развития ООН. Мировое сообщество поставило задачу снизить глобальный коэффициент материнской смертности к 2030 г. до менее 70 на 100 тыс. живорождений (Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте), и для её достижения потребуется приложить ещё немало усилий.
Среднемировые показатели скрывают значительное неравенство между регионами и между странами внутри регионов. Африка к югу от Сахары характеризуется очень высоким КМС – 545 случаев на 100 тыс. живорождений (ДИ 80 %: 477–654), что в 136 раз выше, чем КМС в Австралии и Новой Зеландии (ДИ 80 %: 3–4) – регионе с самым низким уровнем материнской смертности (рис. 1). На Африку к югу от Сахары приходится 70 % абсолютного числа материнских смертей в мире.
Рис. 1. Коэффициент материнской смертности в регионах мира в 2000 и 2020, на 100 тыс. живорождений. По данным Межведомственной группы по оценке материнской смертности ООН.Источник: Trends in maternal mortality 2000 to 2020: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and UNDESA/Population Division. Geneva: World Health Organization, 2023.
Если перейти на уровень стран, то три африканские страны – Южный Судан, Чад и Нигерия – характеризуются чрезвычайно высокой материнской смертностью (более 1000 на 100 тыс. живорождений); ещё девять африканских стран и Афганистан имеют высокий уровень материнской смертности (от 500 до 1000 на 100 тыс. живорождений). В то же время материнскую смертность в 117 странах можно охарактеризовать как низкую, в том числе в 60 странах (включая Россию) – как очень низкую (менее 20 на 100 тыс. живорождений) (Levels and Trends of Maternal Mortality). При этом следует помнить, что даже в случае развитых стран Межведомственная группа ООН применяет поправочный коэффициент на недоучёт и неверную классификацию причин смерти, в результате чего её оценки не совпадают с официальной статистикой.
Согласно данным Росстата, материнская смертность в России значительно снизилась за последние 30 лет. Если в 1990 г. в РСФСР от осложнений беременности и родов умерли 943 женщины, а КМС был равен 47,7 на 100 тыс. живорождений, то в 2019 г. соответствующие цифры составили: 134 и 9,0 (рис. 2). Наибольшее снижение произошло в смертности от осложнений после абортов: коэффициент смертности по причине абортов снизился за 1990–2019 гг. с 13,6 до 0,4 в расчёте на 100 тыс. живорождений. Чем старше женщина, тем выше риск материнской смертности. Среди причин смерти наибольший вклад в материнскую смертность в России вносят экстрагенитальные заболевания (косвенные причины), среди которых преобладают болезни системы кровообращения; доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев, по оценке российских экспертов, в 2019 г. составила 31 % от всех случаев материнской смертности (Филиппов 2020. С. 8–26).
В 2020 г. и особенно в 2021 г. Россия, как и многие другие страны, пережила подъём материнской смертности, связанный с последствиями пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Международные исследования показали, что беременные женщины, переболевшие COVID-19, по сравнению с беременными женщинами, не переболевшими COVID-19, характеризуются, в частности, повышенным риском преждевременных родов [отношение шансов (odds ratio): 1,57], мертворождения (ОШ: 1,81) и смертности от всех причин (ОШ: 6,09) (Clinical manifestations ... 2020).
Рис. 2. Материнская смертность в России, 1990–2021-е гг.: абсолютное число (левая шкала) и на 100 тыс. живорождений (правая шкала).Примечание: с 2015 г. с учётом Республики Крым и Севастополя.
Источник: Росстат.
Всемирная организация здравоохранения выделяет следующие детерминанты материнской смертности (Trends in maternal mortality 2000 to 2020 ... 2023):
сбои в системе здравоохранения, которые приводят к задержке в обращении за медицинской помощью и в её получении после обращения в медицинское учреждение, к низкому качеству медицинской помощи, нехватке основных предметов медицинского назначения и т. д.;
социальные детерминанты, включая доходы населения, доступ к образованию, этническую принадлежность и другие, подвергающие некоторые подгруппы населения большему риску осложнений беременности и родов;
гендерное неравенство и предубеждения во многих странах, вследствие чего нарушается право женщин и девочек на безопасные, качественные и доступные услуги в области сексуального и репродуктивного здоровья;
внешние факторы, такие как климатические и гуманитарные кризисы, которые способствуют нестабильности и хрупкости системы здравоохранения.
Борьба с материнской смертностью требует многосекторальных действий. Это необходимо для достижения не только цели «Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте», но и других целей, включённых в Цели устойчивого развития ООН, и соответствующих обязательств в рамках других целей ООН, таких как «Повсеместная ликвидация нищеты во всех её формах», «Обеспечение гендерного равенства и расширение прав и возможностей всех женщин и девочек», «Сокращение неравенства внутри стран и между ними».