Общие принципы фармакотерапии гиперлипидемий
О́бщие при́нципы фармакотерапи́и гиперлипидеми́й предполагают рациональное использование лекарств на основе лучших имеющихся доказательств их эффективности и безопасности для профилактики осложнений атеросклероза.
К лекарственным средствам, способным влиять на обмен липидов и тем самым потенциально тормозить развитие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, относят статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы), эзетимиб, алирокумаб, эволокумаб, инклисиран, фибраты, этиловые эфиры омега-3 жирных кислот (омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, омега-3 ПНЖК).
Таблица 1. Тактика ведения пациентов в зависимости от сердечно-сосудистого риска и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП)
ХС ЛПНП у пациента, не получавшего гиполипидемической терапии (ммоль/л) | ||||||
Риск | <1,4 | 1,4 <1,8 | 1,8 <2,6 | 2,6 <3,0 | 3,0 <4,9 | ≥ 4,9 |
Первичная профилактика | ||||||
Низкий | ОЖ1 | ОЖ±МТ2 | ОЖ+МТ3 | |||
Умеренный | ОЖ1 | ОЖ±МТ2 | ОЖ+МТ3 | |||
Высокий | ОЖ1 | ОЖ±МТ2 | ОЖ+МТ3 | |||
Очень высокий | ОЖ1 | ОЖ±МТ2 | ОЖ+МТ3 | |||
Вторичная профилактика | ||||||
Очень высокий | ОЖ±МТ2 | ОЖ+МТ3 | ||||
ОЖ – образ жизни; МТ – масса тела.
У больных атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями терапию статинами назначают вне зависимости от уровня ХС.
1 Фармакотерапия не показана, следует поддерживать здоровый образ жизни и контролировать факторы риска.
2 Следует поддерживать здоровый образ жизни и контролировать факторы риска, возможно (по решению врача) назначение гиполипидемической терапии, если целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут.
3 Следует поддерживать здоровый образ жизни и контролировать факторы риска при назначении гиполипидемической терапии.
Считают, что при отсутствии эффекта от нормализации образа жизни и режима питания всем пациентам показана стартовая терапия статинами в дозах, необходимых для достижения целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП).
Эффективность и переносимость терапии статинами вариабельны, поэтому может потребоваться тщательный подбор дозы препарата. Усилия врачей практического звена должны быть направлены, в первую очередь, на обеспечение приверженности к терапии статинами в адекватных дозировках. Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛПНП на фоне максимально переносимых доз статинов, существует возможность рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе статинами с эзетимибом.
У пациентов с очень высоким риском и недостижением целевого уровня ХС ЛПНП на фоне максимально переносимых доз статинов в комбинации с эзетимибом рассматривают возможность добавления алирокумаба, эволокумаба или инклисирана с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий.
В случае значительного повышения уровня ХС ЛПНП у больных очень высокого риска (выше 4,0 ммоль/л) рассматривают возможность стартового назначения статина и эзетимиба.
В случае значительного повышения уровня ХС ЛПНП у больных экстремального или очень высокого риска (выше 5,0 ммоль/л) рассматривают возможность стартового назначения статина, эзетимиба и ингибитора PCSK9 (алирокумаба, эволокумаба или инклисирана).
При недостаточной приверженности пациентов, которая сказывается на результатах лечения и достижении целевых уровней ХС ЛПНП, рассматривают возможность применения инклисирана, преимуществом которого некоторые считают его режим дозирования (подкожные инъекции 2 раза в год).
При гипертриглицеридемии применяют преимущественно фибраты, омега-3 ПНЖК.
Таблица 2. Сводные сведения по основным эффектам гиполипидемических средств
Код АТХ | Лекарственные средства и их суточные дозы | Влияние на липидный профиль | Побочные эффекты | Примечание |
C10AA статины | симвастатин (20–40 мг) аторвастатин (10–80 мг) розувастатин 5–40 мг питавастатин 1–4 мг | ХС ЛПНП ↓ 20–60 % ХС ЛПВП ↑ 5–15 % ТГ ↓ 7–30 % ХС неЛПВП ↓ 15–50 % | увеличение активности сывороточных трансаминаз | осложнения: рабдомиолиз; снижение когнитивных способностей, развитие сахарного диабета (СД) |
C10AX другие гиполипидемические средства | эзетимиб 10 мг | ХС ЛПНП ↓ 15–22 % ХС ЛВП ↑ 1–2 % TГ ↓ 5–10 % ХС не-ЛВП ↓ 14–19 % | миалгия (боль в мышцах) | |
C10AX другие гиполипидемические средства (антитела, блокирующие фермент PCSK9) | эволокумаб (140 мг, подкожно, 1 раз в 2 нед./420 мг, подкожно, 1 раз в месяц); алирокумаб (75 мг, подкожно, 1 раз в 2 нед.) ;150 мг 1 раз в 2 нед../300мг 1 раз в месяц | ХС ЛНП ↓ 50–70 % ХС ЛВП ↑ 4–7 % TГ ↓ 6–19 % ХС не-ЛВП ↓ 20–50 % | реакция в месте инъекции (5%) | не влияет на уровень трансаминаз
требуется подкожная инъекция |
C10AB фибраты | фенофибрат, 145 мг в сутки внутрь | ХС ЛНП ↓ 10–15 % ХС ЛВП ↑ 10–20 % TГ ↓ 20–50 % ХС не-ЛВП ↓ 5–19 % | диспепсия; миопатия; возможно повышение уровня креатинина и жёлчных кислот | Возможно совместное применение в комбинации со статинами и эзетимибом |
C10AX другие гиполипидемические средства | омега-3 кислоты этиловых эфиров 2–4 г в сутки | ХС ЛНП ↓ 6– 25 % ХС ЛВП ↓ 5–7 % TГ ↓ 20–45 % ХС не-ЛВП ↓ 5–14 % | рыбный запах; | считают, что комбинация со статинами улучшает постпрандиальный уровень тиреоглобулина (ТГ) |
C10AX16 инклисиран | малая интерферирующая РНК, таргетно действующая на продукцию PCSK9 вводится 300 мг 1 раз в 180 дней п/к | ХС ЛНП ↓ 35–53 %
| Реакции в месте инъекции, такие как боль, покраснение или сыпь (5 %)
| возможно совместное применение со статинами и эзетимибом
|
Определённость представленных эффектов различна (от очень низкой до средней).
Таблица 3. Стратегия терапии на фоне оценки сердечно-сосудистого риска у больных с очень высоким сердечно-сосудистым риском
Сердечно-сосудистый риск | ||||
Очень высокий сердечно-сосудистый риск | Экстремальный сердечно-сосудистый риск* | |||
Стартовая терапия статинами + эзетимиб | Стартовая терапия статинами + Эзетимиб + PSCK9 таргетная терапия | |||
Снижение уровня ХС ЛПНП менее 50 % или ХС ЛПНП более 1,4 ммоль/л | снижение уровня ХС ЛПНП более 50 % или ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л | |||
Добавить PSCK9 таргетную терапию | Не требуется | |||
Экстремальный сердечно-сосудистый риск: инфаркт миокарда в анамнезе +
сердечно-сосудистое событие / атеросклероз периферических артерий;
многососудистое поражение коронарного русла;
семейная гиперхолестеринемия (СГСХ).
При планировании гиполипидемической терапии возможно использовать такой алгоритм:
оценить общий риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (см. статью Алгоритм обследования пациента с атеросклерозом);
обсудить с пациентом особенности их профилактики;
определить целевой уровень ХС ЛПНП в соответствии с категорией риска;
подсчитать в процентах степень снижения ХС ЛПНП, необходимого для достижения целевого значения;
выбрать из группы статинов препарат, который может обеспечить такой уровень снижения ХС ЛПНП (таблица 1 и 3).