Локализа́ция атеросклеро́за, локализация процессов развития атеросклероза.

Несмотря на то что в медицинской практике часто используют термин «генерализованный атеросклероз», поражение сосудов происходит, как правило, неравномерно: у людей разного возраста в патологический процесс вовлекаются разные сосуды и поражение имеет неодинаковую степень выраженности.

Атеросклероз аорты

Атеросклероз брюшных ветвей аорты, за исключением почечных и мезентериальных сосудов, вызывает меньше клинических проблем, чем атеросклероз венечных и церебральных артерий. При облитерирующем атеросклерозе периферической локализации развивается прогрессирующее хроническое ограничение кровотока с последующей постепенной окклюзией сосуда. Сниженный, но компенсированный артериальный кровоток в покое отличается от критической ишемии возможностью терапевтического лечения, что требует чётких диагностических критериев.

На ранних этапах заболевания поражается аорта, в частности её брюшной отдел – брюшная аорта. Атеросклероз этой локализации протекает наиболее тяжело. Выявление атеросклеротического повреждения аорты предупреждает о том, что вскоре процесс затронет и другие отделы сосудистого русла. Помимо брюшной аорты, наиболее тяжело атеросклероз протекает при поражении участков отхождения от аорты её ветвей (в частности, места отхождения венечных и межрёберных артерий), дуги аорты, а также и участка её бифуркации – подвздошной артерии. Нижние конечности поражаются в большей степени, чем верхние.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей

Частота поражения сосудов нижних конечностей уменьшается по мере удаления к периферии: в сосудах мышечно-эластического типа атеросклероз выражен больше, чем в крупных артериях мышечного типа; менее всего эти процессы выражены в ещё более мелких сосудах, таких как подошвенная или пальцевые артерии. Бляшки и тромбы чаще всего локализуются в бедренной артерии, в гунтеровском канале, а в подколенной артерии – непосредственно выше коленного сустава. Передняя и задняя большеберцовые артерии нередко поражаются одновременно, но на разных уровнях: поражение задней большеберцовой артерии локализуется в той её части, которая огибает внутреннюю лодыжку, а передней большеберцовой артерии – на участке её поверхностного прохождения, где она переходит в тыльную артерию стопы. Малоберцовая артерия, окружённая мышцами, часто остаётся непоражённой, в то время как другие сосуды уже вовлечены в атеросклеротический процесс; при этом она может являться основным источником кровоснабжения нижней конечности («малоберцовая нога»).

Основным клиническим симптомом периферического облитерирующего атеросклероза являются боли в ногах при ходьбе, проходящие в покое (определяющиеся как «перемежающаяся хромота»). Этот симптом является результатом ишемии тканей, возникающей при нагрузке, в связи с ограничением кровотока (в покое кровоснабжение восстанавливается). При прогрессировании атеросклероза и снижения периферического кровоснабжения расстояние, которое проходит человек до появления болей, всё время уменьшается. Если ишемия тканей проявляется в покое, пациент жалуется на длительные боли в поражённой конечности, чаще в ночное время. В дальнейшем развиваются трофические изменения кожного покрова, некроз или гангрена конечности. Боль определяется, как правило, ниже верхней границы окклюзии поражённой артерии. В 33 % случаев это боли в ягодичных мышцах, бёдрах (окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий), в 45 % – боли в икроножных мышцах (окклюзии в области бедренной или подколенной артерий), в 15 % – боли в дистальной части стопы или пальцах (окклюзии артерий голени или стопы). Также отмечаются жалобы на чувство холода, онемения, парестезии в поражённой конечности, периодические мышечные спазмы. При осмотре поражённой конечности обращает на себя внимание бледность кожных покровов, замедленное заживление ран и трофические изменения (сухость, гиперкератоз, дистрофия ногтей, отсутствие оволосения). Также отмечаются цианоз, или синюшно-красный цвет кожи пальцев и стопы, особенно стоя или сидя, снижение скорости капиллярного кровотока на ногтевом ложе (визуально после сдавливания большого пальца на ноге или при капилляроскопии), снижение или отсутствие пульса при пальпации тыльной артерии стопы (arteria dorsalis pedis) и/или других периферических артерий (с проверкой на симметричных участках другой конечности). 

Для оценки прогноза у пациента важна как клиническая картина, стадия ишемии, её локализация и распространённость, так и наличие других признаков атеросклеротического поражения (сердца, крупных сосудов, мозга), тяжесть дислипидемии, наличие факторов риска (особенно сахарного диабета и курения).

Двух- и пятилетний риск смерти у больных с исходной критической ишемией составляет 20 % и 50 % соответственно.

Атеросклероз коронарных артерий

Среди венечных (коронарных) артерий сердца чаще всего серьёзно поражаются основные стволы кровоснабжения миокарда; бляшки, как правило, располагаются вблизи от устьев артерий. Признаки атеросклероза практически всегда можно обнаружить в эпикардиальных (экстрамуральных) отделах сосудов, в то время как интрамуральные венечные артерии остаются интактными. Коронарный атеросклероз носит диффузный характер. Степень сужения просвета сосуда может быть различна, но если процесс начался, то обычно он захватывает внутреннюю оболочку всех сосудов экстрамуральных отделов. Окклюзия в целом нормального сосуда единичной, тонкой бляшкой встречается редко. Избирательное (селективное) поражение венечных артерий сердца может быть обусловлено какими-то конкретными гемодинамическими факторами, отличающимися от гемодинамических сил, которые возникают в крупных артериях преимущественно в диастолу, т. е. в большей степени, чем в систолу. Значение интенсивности кровотока для атерогенеза (процесса образования бляшек) в настоящее время не установлено. Типичные атероматозные фиброзные бляшки также возникают в венозных трансплантатах, использованных для создания обходного аортокоронарного сосудистого шунта.

Атеросклероз сосудов шеи и головного мозга

Распределение атеросклеротических поражений в артериях шеи и головного мозга имеет такой же неравномерный характер, как и в других отделах. Прежде всего они появляются в области основания мозга – в сонных, базилярных и позвоночных артериях. Распространённым местом локализации атеросклеротических бляшек в области шеи является проксимальная часть внутренней сонной артерии. Скопление бляшек можно обнаружить и в месте бифуркации сонной артерии (место разделения общей сонной артерии на наружную и внутреннюю).

Атеросклероз лёгочных артерий

Атеросклероз лёгочных артерий переносится легче, чем поражение аорты или других системных артерий. Некоторые признаки атеросклеротического поражения лёгочных артерий можно обнаружить у приблизительно 50 % взрослых людей в возрасте старше 50 лет, у которых нет других видимых причин для появления лёгочной гипертензии. Однако сама по себе лёгочная гипертензия сопровождается гипертрофией средней оболочки артерии, утолщением внутренней оболочки и значительным ускорением образования атером.