Лека́рственные сре́дства для управле́ния бо́лью, разные группы лекарственных средств, используемых отдельно или в комбинации для устранения или уменьшения боли.

Фармакологические методы должны дополнять, а не заменять немедикаментозные методы управления болью. Это имеет особое значение при состояниях с невропатическим компонентом, поскольку его наличие связано с увеличением тяжести и продолжительности боли из-за сенсибилизации.

Выбор подходящей терапии и оценка достижения цели лечения зависят от взаимодействия пациента с врачом. Однако данные указывают на то, что пациенты и врачи могут по-разному понимать степень боли и её облегчение (Pharmacological treatment ... 2010). Фактически, одно исследование показало, что до 80 % врачей могут иметь неточное представление о болевых симптомах своих пациентов, а в другом исследовании 95 % врачей согласились с тем, что ожидания пациентов относительно обезболивания не всегда соответствовали их собственным ожиданиям (The impact of pain ... 2008). Более широкое использование стандартизированных инструментов оценки боли, таких как шкалы и опросники, может облегчить этот процесс и привести к индивидуальному подходу к лечению.

Лекарственные средства для управления болью можно классифицировать следующим образом:

• неопиоиды и сопутствующие анальгетики (адъюванты);

• средства местного действия;

• опиоиды;

• атипичные опиоиды.

Неопиоидные анальгетики

Неопиоидные препараты включают парацетамол/ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Парацетамол/ацетаминофен часто назначают пожилым людям, хотя следует соблюдать осторожность в отношении токсичности для печени. НПВС оказывают длительное обезболивающее и противовоспалительное действие при ряде хронических болевых состояний. Следует соблюдать осторожность в отношении развития сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных побочных эффектов, а также принимать дополнительные меры предосторожности для пожилых людей и при одновременном употреблении алкоголя.

Сопутствующие анальгетики

Другие неопиоидные препараты можно описать как сопутствующие обезболивающие / вспомогательные препараты / адъювантные анальгетики – терапевтические средства, которые были разработаны с другой целью, но, как было обнаружено, обладают способностью облегчать боль и её переживание. Основными группами сопутствующих анальгетиков являются антидепрессанты и противосудорожные средства (Managing chronic pain in adults ... 2012).

Хотя многие антидепрессанты эффективны при лечении боли, они могут быть связаны с целым рядом побочных эффектов: увеличение веса, сексуальная дисфункция, сердечно-сосудистые нарушения и летальный исход при передозировке (Sansone. 2008). Аналогичным образом было показано, что противосудорожные препараты улучшают качество жизни и функционирование у пациентов с болью, но могут приводить к побочным явлениям, особенно со стороны центральной нервной системы (например, головокружение, сонливость, нарушение походки или равновесия, а также тремор) (Antiepileptic drugs ... 2013).

Средства местного действия

Анальгетики можно наносить непосредственно на кожу в определённых местах боли. Средства местного действия для управления болью оказывают эффект за счёт различных механизмов и поэтому они не могут быть описаны как единое целое, за исключением того, что способ применения является местным. Местные НПВС и анальгетики-антипиретики ингибируют циклооксигеназу, ограничивая выработку простагландинов. Другие типы местных анальгетиков препятствуют возбуждению чувствительных рецепторов или блокируют проведение импульса к центральной нервной системе, что приводит к уменьшению боли в этой области. Местные анальгетики менее инвазивны, чем другие методы лечения, и их применение может ограничить системные побочные эффекты за счёт минимизации концентраций препарата. Однако при применении средств местного действия могут возникать местные побочные эффекты, включая раздражение, зуд и сыпь (Topical analgesics ... 2017).

Опиоиды и атипичные опиоиды

Опиоиды можно разделить на классические и атипичные опиоиды. Классические опиоиды – соединения, которые связываются с опиоидными рецепторами, отвечающими за модулирование боли в центральной и периферической нервной системе. Атипичные опиоиды – это анальгетики, которые используют как опиоидные, так и неопиоидные механизмы действия (The clinical analgesic efficacy ... 2014). Классические и атипичные опиоиды могут быть применены, если боль остаётся плохо контролируемой после приёма неопиоидных препаратов и если польза от их действия превышает риски побочных эффектов. Эти препараты следует применять только у тщательно отобранных пациентов, у которых факторы риска злоупотребления и зависимости изучены до начала лечения. Там, где опиоиды считаются необходимыми, их следует применять в минимально возможной дозе и с максимально короткой продолжительностью, с чётко определёнными целями лечения и непрерывной оценкой состояния пациента (Opioids Aware). Следует осуществлять регулярный мониторинг и последующее наблюдение, чтобы убедиться, что опиоиды используются надлежащим образом и в соответствии с целями лечения (уменьшение интенсивности боли и функциональность) по согласованию с пациентом (Korsten. 2002). Чтобы подобрать подходящую дозировку для каждого человека, может быть проведена коррекция режима дозирования. Постепенное снижение дозы должно быть продумано и адаптировано к каждому пациенту (A trial to determine). Снижение риска злоупотребления, зависимости и передозировки является ключевым в случаях, когда оправдано длительное применение опиоидов (Reframing chronic pain ... 2019).

Целенаправленная стимуляция нервов и обезболивающие инъекции

Эти методы могут включать целенаправленную инвазивную стимуляцию нервов, например стимуляцию затылочного нерва, которая включает имплантацию устройства и прямое воздействие на затылочный нерв. Другие варианты включают блокаду нервов (целенаправленную анестезию) или инъекции стероидов. Эти подходы к лечению могут быть инвазивными и могут потребовать анестезии (что сопряжено с определёнными рисками), а также могут привести к тяжёлым долгосрочным осложнениям, таким как инфекции и эрозии кожи (May. 2016).

Лекарственные средства для управления болью при раке

В 2019 г. Всемирная организация здравоохранения выпустила обновлённые рекомендации по фармакологическому и лучевому лечению боли при раке. В рамках этих рекомендаций подчёркивается важность тщательной оценки боли, а также дифференциальной диагностики типа боли и места её возникновения. Следует отметить, что эти рекомендации касаются только боли, вызванной прямым воздействием онкологического процесса, и при оказании помощи следует учитывать множество факторов, используя личностно-ориентированный и комплексный подход (WHO Guidelines ... 2019).

Побочные эффекты

Одна из основных проблем, связанных с лечением боли, заключается в достижении баланса между терапевтическим эффектом лекарственного средства и его побочными действиями. Если принимаемое пациентом лекарство не позволяет должным образом контролировать боль, возможно потребуется увеличить дозу. Фактически, у 75 % пациентов с острой и хронической болью невозможно в достаточной степени контролировать симптомы. Кроме того, эффект от приёма лекарств может быть недостаточно длительным: боль будет возвращаться до приёма пациентом следующей дозы препарата. Однако увеличение дозы лекарств может также увеличить риск побочных эффектов до такой степени, что переносимость может стать неприемлемой. С серьёзными побочными эффектами можно справиться с помощью дополнительных лекарств, но это может привести к межлекарственным взаимодействиям или дополнительным побочным эффектам. В качестве альтернативы пациент может быть переведён на другое лекарство или комбинированный режим для поддержания эффективности лечения (Kress. 2009).