Реакти́вная депре́ссия (психогенная депрессия, стресс-индуцированная депрессия, расстройство адаптации), группа дезадаптивных расстройств, включающая широкий спектр аффективных нарушений, манифестация которых связана с неблагоприятным воздействием психосоциального стресса. Свойства психической травмы приобретают события [удары судьбы (The global collaboration ... 2017)], которые и вне рамок психической патологии вызывают депрессивные реакции. Это необратимые утраты – смерть родственников, развод, разрыв или разлука с любимым человеком, а также служебные конфликты, материальные потери (финансовый крах, банкротство и др.), судебные разбирательства (Смулевич. 2007; Иванец. 2016).

Классификация

В существующих классификациях диагноз «реактивная депрессия» отсутствует.

По МКБ-11 в зависимости от степени выраженности и продолжительности симптомов может быть выставлен диагноз «расстройство адаптации» (код – 6B43, укрупнённая группа 6B4 «расстройства, специфически связанные со стрессом») или 6A70 – «единичный эпизод депрессивного расстройства».

МКБ-11 описывает расстройство адаптации с помощью симптомов, развивающихся в ответ на определённый стрессор, которые не подходят под критерии другого психического расстройства. По рекомендациям МКБ-11 в отличие от реакции горя диагноз депрессивного эпизода предпочтительно ставить в случаях, когда симптомы нельзя объяснить только тяжёлой утратой. Другими словами, согласно (Maj. 2012), наличие депрессивного эпизода при необратимой утрате можно предположить по следующим признакам: постоянные симптомы депрессии в течение месяца или более после утраты (т. е. нет периодов хорошего настроения или получения удовольствия от действий); выраженные симптомы депрессии, такие как заметно низкая самооценка и чувство вины, не связанные с утратой; психотические симптомы; суицидальные мысли; психомоторная заторможенность.

На основе критерия длительности выделяют 2 вида депрессивных реакций: кратковременные (не более 1 месяца) и пролонгированные (от 1–2 месяцев до 2 лет).

Историческая справка

Формирование представлений о реактивной депрессии тесно связано с изучением истерических расстройств. Исследования школы Ж.-М. Шарко о психической природе истерии в значительной мере способствовали развитию учения о психической травматизации как причине ряда психопатологических проявлений (Charcot. 1889). Среди рассматриваемых реактивных состояний в начале 20 в. были выделены также психогенные депрессии и острые шоковые реакции.

Начало становления и изучения реактивных состояний было положено Зоммер Р. (Sommer R.), который ввёл понятие «психогения», «психогенный» (нем. erlebnisbedingt – обусловленный переживаниями) (Sommer. 1894. S. 125). В дальнейшем основные свойства психогенных болезней были представлены Ясперсом К. (Jaspers К., 1946) в виде триады клинических признаков (Смулевич А. Б. Психогенные заболевания).

Этиология и патогенез

Возникновение депрессивных расстройств детерминировано сочетанием множества факторов: биологических, психологических и социальных. Среди значимых патофизиологических механизмов выделяют недостаточность синаптической активности моноаминов, нарушение нейропластичности, дисрегуляцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, синтеза нейротрофинов и/или транскрипционного фактора CREB, а также нейроанатомические особенности гиппокампа, миндалевидного тела (амигдалы), прилежащего ядра и других областей мозга. Рассматривают также хронобиологическую гипотезу и проявления психосоциального и биологического дистресса (Neurobiology of depression. 2002; Subcallosal cingulate gyrus ... 2008; Мосолов. 2012; Клинические рекомендации «Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство»).

Факторами, предрасполагающими к развитию реактивных депрессий, считают нарастающее утомление, перенапряжение, сопутствующие соматические заболевания, злоупотребление алкоголем или наркотиками. Особенности личности также играют большую роль в формировании психогенной депрессии (Жебентяев. 2006; Гаранян. 2009; The roles of personality ... 2008).

Эпидемиология

Данные о распространённости расстройств адаптации неоднозначны. Согласно одним источникам, посвящённым обследованиям лиц, находящихся в клинике более 3 лет, она достигает 5 % (Каплан.1994). По мнению других исследователей, этот диагноз встречается у 2,3 % пациентов, получающих амбулаторное психиатрическое лечение (Александровский. 2009). В исследовании, охватившем более 1 тыс. пациентов, осмотренных специалистами консультативной психиатрической службы, адаптационные невротические расстройства были выявлены у 12 % из них, в том числе в 4,2 % случаев в сочетании с расстройствами личности или органическими психическими расстройствами, а в 7,8 % – как единственный диагноз (Limitations of diagnostic criteria ... 1998; Adjustment disorders in primary care ... 2012). Метаанализ исследований, касающихся расстройств адаптации, показал, что последние встречаются практически у четверти больных, обращающихся к врачам общей практики (Jäger. 2008; Casey. 2009).

Клиническая картина

Реактивная депрессия проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями (Иванец. 2016). Витальные проявления и вегетативная симптоматика при реактивной депрессии у большинства пациентов отсутствуют. Больные скорее разочарованы и «ранены жизнью», чем тоскливы (Руководство по психиатрии. 1999).

В зависимости от преобладающих психопатологических явлений выделяют 4 основных типа реактивных депрессий: меланхолический (истинные депрессивные реакции по Reiss E. 1910), тревожно-депрессивный, истеродепрессивный и астенодепрессивный.

Развитие того или иного типа реакции в значительной степени определяется конституциональными особенностями психического склада больных (Руководство по психиатрии. 1999).

Меланхолический тип наблюдается у лиц с конституциональной предрасположенностью к аффективным расстройствам. В клинической картине преобладают подавленность, тоскливое настроение, эпизоды тоски, иногда воспринимающиеся как мучительное физическое страдание. Идеи самообвинения тесно связаны с психотравмирующей ситуацией и являются основополагающей частью психогенного комплекса.

Тревожно-депрессивный тип характеризуется тем, что больные целиком поглощены мыслями о грозящем несчастье, угнетены, подавлены, обеспокоены своей дальнейшей судьбой. Тревожные опасения могут приобретать окраску фобий, овладевающих представлений, сопровождаться соматовегетативными нарушениями (ощущение сердцебиения, чувство удушья, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта). В период наибольшей остроты может иметь место двигательное беспокойство, достигающее ажитации.

Истеродепрессивный тип возникает обычно у личностей истерического склада. Этот тип отличается большой драматичностью, может приобретать оттенок нарочитости и карикатурности. Больные жалуются на то, что окружающие недооценивают их «муки» или не понимают «трагизма» переживаемой ими ситуации. Жалобы могут приобретать гротескный характер (тоска «ломит» душу, печаль камнем лежит на сердце). В высказываниях пациентов преобладают мотивы жалости к себе, незаслуженности обрушившегося на них несчастья. К особенностям этого варианта реактивной депрессии относятся выраженность соматовегетативных проявлений, расстройств аппетита, сна. Такой депрессии, помимо демонстративности проявлений, свойственна и конверсионная симптоматика (астазия-абазия, клубок в горле, афония).

Астенодепрессивный тип возникает в ситуации длительного эмоционального напряжения, мучительной тревожной неопределённости. Преобладают такие симптомы, как разбитость, постоянная физическая усталость, раздражительность, гиперестезия, головные боли. Сон поверхностный, не приносит отдыха, в течение дня преследует сонливость. Среди аффективных симптомов доминируют апатия, чувство тягостного бессилия (Руководство по психиатрии. 1999).

Дифференциальная диагностика

Наличие психотравмирующей ситуации ещё не является достоверным признаком того, что болезнь – следствие стресса, т. к. событие может выступить пусковым механизмом для развития эндогенного заболевания.

Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада Ясперса: 1) реактивное состояние вызывается психической травмой; 2) психогенно-травмирующая ситуация отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов; 3) реактивное состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины.

При реактивных состояниях присутствует не только временна́я связь с психологической травмой, но и явное соответствие между сущностью травмирующего события и симптомами болезни. Все мысли пациента сконцентрированы на болезненных переживаниях. Он постоянно возвращается в беседе к одной и той же беспокоящей его теме. Возможность отвлечься от неприятных мыслей приносит больному кратковременное облегчение.

Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями проводят как в период развёрнутой депрессии, так и по прошествии острых проявлений заболевания. Для установления природы страдания оценка наступивших по выходе из психоза изменений, в частности негативной симптоматики, имеет первостепенное значение (Руководство по психиатрии. 1999).

Создан стандартизированный инструмент, позволяющий дифференцированно оценивать воздействие травмы (рейтинг тяжести, субъективная значимость и др.). Речь идёт о шкале стресса Холмса – Рахе (Holmes. 1967), содержащей 43 пункта, в которых перечисляются социальные и жизненные события, ранжированные в зависимости от тяжести стресса.

К наиболее тяжёлым травмам отнесены смерть супруга, развод, судебный приговор; к лёгким – изменения привычного регламента сна, приёма пищи, мелкие правонарушения (Воронова. 2015).

Для оценки уровня стресса также используют шкалы: IES-R (Horowitz. 1979); PSS (Cohen. 1983); GPS (The global collaboration ... 2017).

Для постановки диагноза «единичный депрессивный эпизод» по МКБ-11 необходимо проводить дифференциальную диагностику депрессивного эпизода с другими расстройствами. Для исключения биполярного расстройства следует получить сведения о наличии маниакального, гипоманиакального или смешанного эпизода в анамнезе. Также необходимо установить, не был ли текущий эпизод повторным, в таком случае речь идёт о рекуррентном депрессивном расстройстве (Клинические рекомендации «Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство»).

Для оценки тяжести депрессивного состояния используют следующие шкалы врачебной оценки: шкала Гамильтона для оценки депрессии [Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS-17)] (Hamilton. 1967; Williams. 1988); шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии [Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)] (Montgomery. 1979); шкала депрессии Бека [Beck Depression Inventory (BDI)] (An Inventory for Measuring Depression. 1961); PHQ-9 (Kroenke. 2001).

Прогноз

Реактивные депрессии относятся к благоприятно протекающим функциональным расстройствам, которые обычно разрешаются после устранения психотравмирующей ситуации.

Лечение

Терапевтическая тактика определяется остротой, длительностью и особенностями клинической картины психогении. Следует учитывать характер и актуальность психической травмы, а также механизмы возникновения психогенной реакции. Основное место в лечении реактивных депрессий отводится антидепрессантам, которые при необходимости сочетают с антипсихотиками, транквилизаторами и препаратами других психофармакологических групп. Важным элементом в лечении реактивной депрессии является психотерапия. В первую очередь она направлена на обеспечение поддержки, сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. Предпочтение отдают когнитивно-поведенческой и рациональной видам психотерапии. Используются психотерапевтические подходы, позволяющие уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции, активизировать целенаправленную деятельность пациента.