Медикализа́ция, комплексный социально-исторический процесс, характеризующийся широким распространением медицинских знаний и представлений в обществе на современном этапе его развития. Движущими силами медикализации являются, с одной стороны, врачи, главные трансляторы медицинских знаний, с другой стороны – все прочие субъекты общественной жизни, которые присутствуют на рынке медицинских услуг в качестве производителей и потребителей медицинских знаний и технологий. Обычно медикализация рассматривается как один из аспектов более сложного процесса рационализации общественной жизни, связанного с интерпретацией её различных сторон в медицинских терминах. Прогресс медикализации также связывают с такими значимыми тенденциями, как научно-технический прогресс, секуляризация общественного сознания, либерализация социально-политической жизни. Феномен медикализации анализируется в различных дисциплинарных перспективах, в том числе с позиций социологии, социальной и медицинской антропологии, истории, философии. Концепция медикализации за последние полвека претерпела существенные изменения.

Медикализация как усиление медицинского контроля и власти докторов

Согласно американскому антропологу Р. Наю, первые публикации о медикализации появились в 1960-е гг., когда некоторые западные исследователи стали пытаться объяснить возросшую социальную и политическую роль медицины в современном обществе. В США в годы войны во Вьетнаме отдельные левые исследователи-гуманитарии попыталась проанализировать роль медицинской терминологии в политике консерваторов, в частности применение медицинского языка для обозначения различных явлений молодёжной городской культуры, насилия, секса, использования наркотиков, рок-н-ролла и т. д. (Nye. 2003).

Т. Сас в работе «Миф о душевной болезни» («The Myth of Mental Illness», 1961) и последующих исследованиях показал, что по мере модернизации западного общества медицина, в особенности психиатрия, берёт на себе функцию социального контроля за теми формами индивидуального поведения, которые в обществе воспринимаются как асоциальные и морально неприемлемые. В их числе – истерия, шизофрения, суицид, педофилия, воровство и др. Сас установил связь между принуждением и лечением в рамках психиатрической практики 19–20 вв. Одним из первых Сас связал медикализацию с расширением полномочий психиатров и превращением их в агентов поддержания общественного порядка. В своих более поздних работах Сас предложил критическое понимание этого социального феномена: «Медикализация – это не медицина и не наука, это социально-семантическая стратегия, которая выгодна одним лицам и несёт угрозы другим» (Szasz. 2007. P. 26).

И. Зола в статье «Медицина как институт социального контроля» («Medicine as an Institute of Social Control», 1972) указал на то, что в условиях современного общества медицина стала главным институтом социального контроля, вытеснив более «традиционные» институты, такие как религия и право, что привело к медикализации многих аспектов повседневной жизни, а здоровье из простого средства достижения блага превратилось в главное благо и цель человеческого существования (Zola. 1972).

Медикализация как навешивание медицинских ярлыков

П. Конрад в работе о медикализации детской гиперактивности показал, что медикализация ещё одного типа девиантного поведения выливается в индивидуализацию социальных проблем, но при этом не свидетельствует о росте гуманизма в обществе. Навешивание медицинских ярлыков на различные предметы социального контроля ведёт также к усилению власти экспертов и деполитизации девиаций (Conrad. 1975). В последующих работах Конрад на широком круге примеров показал, как происходит превращение девиантного поведения в медицинские проблемы и каким образом детское хулиганство, агрессивность и неподчинение социальным нормам приобретают статус специфических расстройств.

Главными социальными аудиториями, которые определяют некий тип детского поведения как девиантного, являются семья и школа. После достижения ими консенсуса в плане выявления девиации в дело включаются другие агенты социального контроля – соседи, родственники, врачи, духовенство. Придание детской девиации статуса медицинской проблемы осуществляется через диагностику. Искусство постановки диагноза – это процедура обработки некоторой неопределённости. Многие американские врачи в 1970-е гг. для получения «определённости» стали использовать такие медикаменты, как риталин, декседрин, мелларил. Если ребёнок после их приёма менял своё поведение на более социально приемлемое, ему ставился диагноз «гиперактивность». Согласно Конраду, медикализация девиации есть типичный пример социального конструирования реальности (Conrad. 2006).

П. Конрад и Дж. Шнайдер связали вопрос о медикализации социальных девиаций с социальной историей медицинской профессии. В США становление медицинской профессии оказалось примером усиления социального контроля над различными формами «нравственной испорченности» и постепенного придания им «морально нейтрального» статуса. Конрад и Шнайдер на примере медикализации колдовства, абортов, психических расстройств, пьянства, наркотической зависимости, детского непослушания, жестокого обращения с детьми, гомосексуальности и криминального поведения показали, что история медикализации различных форм нравственной испорченности была тесно связана с историей социальных реформ. По мнению исследователей, американское общество оказалось «питательной почвой для медикализации» по причине характерной для американской культуры склонности к инновациям, экспериментам и утопиям, наделения физического и душевного здоровья высшей ценностью и рассмотрения любых проявлений нездоровья как отклонения от нормы. Медикализация тесно связана с развитием капитализма, поскольку в капиталистическом обществе здоровье рано или поздно оказывается не только культурной, но и экономической ценностью. При капитализме медицина становится выгодным бизнесом, а медикализация создаёт новые рынки товаров и услуг (Conrad. 1992).

Медикализация как заговор докторов и экспроприация здоровья

И. Иллич в книге «Медицинская Немезида: экспроприация здоровья» (Illich. 1976) рассмотрел медикализацию в широкой социокультурной перспективе и сформулировал четыре главные идеи:

1. Современная медицина не столько избавляет людей от зла, сколько приумножает его. Это проявляется в форме «клинического ятрогенеза» – распространения патологий, порождённых самой медициной. Эффективность медицинского вмешательства оказывается иллюзией, терапия часто остаётся бесполезной, доктора своим лечением вызывают опасные побочные эффекты, а пациенты оказываются беззащитными.

2. Имеет место «социальный ятрогенез»: общество становится всё более больным. Доктора, получив монополию на лечение, добились полного контроля над остальными людьми, морочат им головы и опустошают кошельки. Лечение, хотя и объявлено «свободным от ценностей», но стоит дорого. Имеет место медикализация бюджета – как личного, так и государственного. Расходы на здравоохранение продолжают расти, но лучше было бы потратить эти деньги на решение других проблем – борьбу с бедностью, улучшение образования, защиту окружающей среды. Фармацевтические компании всё активнее вмешиваются в жизнь людей, а доктора с их помощью установили «диагностический империализм». Успехи медицины в увеличении продолжительности жизни превратили людей в беспомощных пациентов с неисчислимым количеством всевозможных недугов.

3. Прогресс современной медицины породил «культурный ятрогенез»: культура становится больной и бессильной. На протяжении всей истории человечества культура позволяла людям оставаться людьми. Человек всегда должен был мириться с болью, болезнью и смертью, и это удавалось благодаря культурным ценностям и ритуалам. Современная медицина научилась побеждать боль, успешно борется с инфекционными и другими болезнями и благодаря технологиям продления жизни превращает смерть в результат рутинного медицинского решения, принимаемого докторами в палатах интенсивной терапии.

4. Здоровье оказывается предметом политики. Прогресс современной медицины ведёт к тому, что всё больше людей становятся пациентами. Производительные силы общества тают на глазах, а продолжающаяся медикализация сопровождается ростом «контрпродуктивности». Согласно Илличу, необходимо противопоставить этой политике докторов собственные «политические контрмеры»: ввести публичный контроль над профессиональной медицинской мафией и заново открыть для себя правду о здоровье. В индустриальном обществе медицина стремится превратить здоровье в товар, поэтому следует вспомнить о том, что здоровье – это плод добродетели. Важно вернуть людям уважение к собственной природе, в которой неизбежно сокрыты боль, болезнь и смерть (Illich. 1976).

Медикализация: новые знания и способы управления индивидами

В работах М. Фуко медикализация рассматривается в различных аспектах. В эпистемологическом аспекте медикализация связана с «паноптизмом», т. е. развитием новых способов производства знаний об индивидах и населении. К началу 19 в. развитие клинического медицинского мышления на базе патологической анатомии дало возможность выработать первые современные представления о телесной норме и патологии, а введение аутопсии в работу больничных врачей сделало эту практику рутиной. С развитием методов клинического наблюдения (осмотр, выслушивание и выстукивание) у врачей появилась возможность расширить сферу производства знаний о человеческом теле, а введение систем регистрации полученных данных в совокупности со статистическими исследованиями позволило оценивать возможности вариации нормы с помощью количественных параметров.

В социальном аспекте медикализация связана с практикой социального разделения. Появление современных медицинских учреждений – больниц и психиатрических лечебниц – привело к тому, что больные стали отделяться от здоровых, сумасшедшие – от тех, кто действует на основе здравого смысла, ненормальные от нормальных. Отдельные лица и категории населения превратились в законные объекты медицинского внимания и были отделены от тех, кого следовало подвергать воздействию с помощью других институтов – религии, права, образования. Клиники, больницы и диспансеры, в свою очередь, стали главными пространствами медицинского опыта, в пределах которых действуют медицинские специалисты, вооружённые особыми знаниями и техникой.

В политическом аспекте медикализация представляет собой технологию управления. С конца 18 в. медицина была включена в систему практик управления здоровьем и моральным поведением людей, была призвана контролировать эмоциональную жизнь людей, сексуальность, личную гигиену, грудное вскармливание, манеры и другие стороны человеческого поведения.

В историческом аспекте медикализация связана с процессом модернизации государства и появлением государственных институтов здравоохранения. В германских землях в середине 18 в. появляется «медицинская полиция», во Франции в самом конце 18 в. – «публичная гигиена», в Англии в 19 в. – «рабочая медицина». Государство наделяет врачей правом вмешиваться в повседневную жизнь населения, контролировать условия проживания людей и воздействовать медицинскими методами на различные формы «опасного поведения».

Медикализация и гендер

Э. Мартин в книге «Тело женщины: культурный анализ репродукции» («The Woman in the Body: A Cultural Analysis of Reproduction», 1987) проанализировала процесс медикализации женского тела и женской репродукции в американской культуре. Она связала его с процессом установления технократического контроля над женщинами, в ходе которого они низводятся до статуса репродуктивных машин. Мартин высказалась за необходимость женского сопротивления этой форме контроля и развитие более гуманизированной медицины (Martin. 2001).

М. Лок в книге «Столкновения со старением: мифологии менопаузы в Японии и Северной Америке» (Lock. 1993) показала, что масштаб медикализации женского тела в 20 в. постоянно возрастал. Вслед за медикализацией родов и беременности благодаря развитию эндокринологии объектом медикализации в западных странах стал пострепродуктивный период, менопауза. В медицинский дискурс были введены оценочные суждения. В качестве медицинской нормы стало рассматриваться тело молодой женщины, а прекращение менструаций у пожилых женщин стало толковаться как отклонение от нормы. Медикализация состояний, приходящих на смену женской репродуктивной активности, породила к жизни дискурс о возможности многочисленных рисков для женского здоровья, таких как остеопороз, слабоумие, болезнь Альцгеймера и болезни сердца. Согласно Лок, в этом отчасти оказались заинтересованы фармацевтические компании, решившие найти в пожилых женщинах массового потребителя препаратов, позволяющих снизить эти риски (Lock. 1993).

Медикализация как рост влияния фармацевтических корпораций

В 1990-е гг. многие прежние представления о медикализации были пересмотрены, поскольку перед исследователями появились новые вопросы. Если медикализация ведёт к усилению контроля со стороны докторов, то почему тогда люди не отказываются от него, а стремятся к ещё большей медикализации? Так ли сильна власть врачей в современном мире, где они и сами оказываются не более чем агентами фармацевтических компаний, чья продукция совершенно изменила жизнь современных пациентов и характер их взаимоотношений с докторами? Что представляет собой общество, где медикализация уже преодолевает саму себя, вырываясь на новые рубежи, где в зависимости от точки зрения её можно понимать и как гипермедикализацию, и как демедикализацию?

Отправной точкой нового понимания медикализации стала книга Л. Пейер «Торговцы болезнями: как доктора, фармацевтические компании и страховые агенты заставляют вас чувствовать себя больными» («Disease-Mongers: How Doctors, Drug Companies, and Insurers Are Making You Feel Sick», 1992), в которой были представлены примеры конструирования «медицинских состояний» крупными фармкомпаниями. Продавая лекарства против облысения, импотенции и остеопороза, фармкомпании оказались ответственными за создание всё новых форм нездоровья, которым прежде не было места в человеческой жизни. Согласно Пейер, у этой новой формы медикализации общества есть и позитивные стороны: пациенты впервые получили большую свободу в выборе лекарственных препаратов, и у них появилась возможность заботиться о своём здоровье, избегая излишней опеки со стороны докторов (Payer. 1992).

В позднейших исследованиях феномена медикализации исследователи стали уделять внимание не только деятельности медицинских специалистов, но и другим движущим силам медикализации – фармацевтическим корпорациям, агентам страховой медицины, биотехнологическим компаниям, медицинским образовательным телепередачам и т. д. Терминологический инструментарий исследователей стал более сложным, включив в себя такие понятия, как «фармацевтизация», «фармакологизация», «биомедикализация» и т. д. Для описания новейшей формы общества, возникающего вследствие продолжающейся медикализации, некоторые исследователи предпочитают такие термины, как «общество ремиссии» (Frank. 1995), «биосоциальность» (Рабиноу. 2019), «бионическое общество» (Maturo. 2012).