Лека́рственная терапи́я метастати́ческого ра́ка прямо́й кишки́, применение химиотерапии, таргетной терапии и иммунотерапии для уничтожения злокачественных раковых клеток. Проводят с целью уменьшения объёма первичной опухоли и метастатических очагов с решением вопроса о последующем оперативном вмешательстве, при прогрессировании процесса после предшествующего лечения, также в случаях невозможности проведения оперативного лечения.

Группы пациентов с метастатическим раком прямой кишки

Пациенты с исходно резектабельными метастазами в печени или лёгких. Лечение – выполнение R0-резекции (опухолевые клетки не обнаруживают в крае резекции), возможна пери- или послеоперационная химиотерапия по схеме FOLFOX (противоопухолевая комбинация препаратов: кальция фолинат или лейковорин, фторурацил, оксалиплатин) общей продолжительностью 6 месяцев.

Пациенты с потенциально операбельными метастазами в печени или лёгких. Лечение – индукционная химиотерапия (до 6 курсов), перевод пациента в операбельное состояние с выполнением резекции R0 (опухолевые клетки не обнаруживают в крае резекции) / R1 (опухолевые клетки обнаруживают в крае резекции микроскопически).

Пациенты с метастатическим колоректальным раком, которые нуждаются в долгосрочном контроле роста опухоли (Противоопухолевая лекарственная терапия ... 2022. С. 202–214). Таким пациентам показано 3 варианта лечения:

• непрерывная терапия до прогрессирования заболевания или развития неприемлемых токсических явлений;

• проведение лечения на протяжении не менее 6 месяцев с последующим наблюдением;

• применение двойной комбинации в течение не менее 3–4 месяцев с последующей поддержкой фторпиримидинами (стратегия поддерживающей терапии имеет преимущества перед полным прекращением лечения). В случае применения комбинации химиотерапии с бевацизумабом поддерживающую терапию бевацизумабом и фторпиримидинами должны проводить до появления признаков прогрессирования болезни или неприемлемой токсичности. При использовании комбинации химиотерапии с анти-EGFR-антителами также рекомендуют поддерживающую терапию комбинацией инфузий кальция фолината, фторурацила и анти-EGFR-антител или монотерапию антителами до прогрессирования заболевания. В случае достижения контроля болезни после 8 курсов химиотерапии по схеме FOLFIRI (фторурацил, фолинат кальция или лейковорин, иринотекан) с анти-EGFR-антителами возможна и остановка лечения с дальнейшим наблюдением и возобновлением этого режима при прогрессировании (Рак прямой кишки; Практические рекомендации ... 2022).

Таргетная терапия

Антиангиогенная терапия (бевацизумаб, рамуцирумаб, афлиберцепт) в комбинации с химиотерапией показана независимо от локализации опухоли, молекулярного статуса генов KRAS, NRAS, BRAF и микросателлитной нестабильности MSI.

Моноклональные антитела к рецептору эпидермального фактора роста – EGFR (цетуксимаб и панитумумаб) – нарушают передачу сигналов, отвечающих за инвазивный рост и метастазирование, оказывают антипролиферативное действие. Мутации в генах KRAS, NRAS определяют устойчивость к анти-EGFR-терапии.

Мутация в гене BRAF – в 1-й линии лечения FOLFOXIRI и бевацизумаб. Во 2-й линии лечения – комбинация BRAF-ингибитора (энкорафениба), анти-EGFR-антитела (цетуксимаба) с MEK-ингибитором (биниметинибом).

Иммунотерапия

Пациентам с высокой микросателлитной нестабильностью MSI-H показана терапия пембролизумабом и ниволумабом.

При амплификации гена HER2 показана комбинированная (трастузумаб и пертузумаб) анти-HER2-терапия в поздних линиях лечения. Изучается эффективность трастузумаба дерукстекана (Противоопухолевая лекарственная терапия ... 2022. С. 202–214).