Хирурги́ческое лече́ние ра́ка прямо́й кишки́, метод радикального лечения рака прямой кишки, который могут применять как самостоятельно, так и в качестве комбинированного и комплексного лечения. Вид оперативного вмешательства зависит от локализации и размеров первичной опухоли, стадии заболевания, наличия сопутствующих патологий и общего состояния больного.

Трансанальные эндоскопические методики

При раннем раке прямой кишки 0–I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0) рекомендуют выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли или эндоскопической резекции с диссекцией в подслизистом слое (Рак прямой кишки).

Трансанальное локальное иссечение по всей толщине стенки кишки с достижением отрицательных краёв резекции применяют в случае небольших (<3 см), высоко или умеренно дифференцированных опухолей, которые расположены в пределах 8 см от края анального отверстия, ограничены менее чем 30 % окружности прямой кишки и при которых нет признаков поражения регионарных лимфоузлов.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия включает иссечение на всю толщину стенки кишки, выполняемое перпендикулярно через стенку кишки в периректальную клетчатку. Требуются отрицательные (>3 мм) края резекции и следует избегать фрагментации опухоли. Локально вырезанный образец должен быть ориентирован и закреплён перед фиксацией и доставлен хирургом патологу, чтобы облегчить ориентированную гистопатологическую оценку образца. Если патологическое обследование выявляет неблагоприятные признаки, такие как положительные края резекции, лимфоваскулярная инвазия (LVI), низкая степень дифференцировки опухоли или инвазия в нижнюю треть подслизистой оболочки (уровень sm3), рекомендуют трансабдоминальную резекцию.

Таким образом, важен тщательный отбор пациентов для локального удаления рака прямой кишки T1, N0, а также тщательное изучение образца для резекции с последующей трансабдоминальной резекцией у пациентов, у которых обнаружено заболевание T2 или признаки высокого риска (Rectal Cancer ... 2022. P. 1139–1167).

Резекция

Пациентам с раком прямой кишки, которые не соответствуют требованиям местной хирургии, должны выполнять трансабдоминальную резекцию. При трансабдоминальных резекциях рекомендуют проктэктомию с тотальным мезоректальным иссечением (TME) и колоанальным анастомозом. 

Для поражений, локализующихся в средней и верхней части прямой кишки, применяют нижнюю переднюю резекцию прямой кишки (LAR), расширенную на 4-5 см ниже дистального края опухоли с использованием TME, с последующим созданием колоректального анастомоза. В тех случаях, где создание анастомоза невозможно, требуется колостомия. Для облегчения адекватной лимфодиссекции и повышения вероятности достижения отрицательных границ окружности рекомендуется широкая TME.

Абдоминоперинеальную резекцию (APR) с TME следует выполнять, когда опухоль непосредственно затрагивает анальный сфинктер или мышцы, поднимающие задний проход. APR также необходима в тех случаях, когда резекция опухоли с отрицательным краем может привести к потере функции анального сфинктера и недержанию мочи. APR включает в себя полную резекцию ректосигмоидного отдела, прямой кишки и заднего прохода, а также окружающей брыжейки, мезоректальной фасции и перианальных мягких тканей, и это требует создания колостомы.

Патологи играют ключевую роль в исследовании хирургического образца, включая макроскопическую оценку как его внешнего вида/полноты, так и циркулярного края резекции (CRM). Комиссия экспертов определяет вовлечённый или угрожающий CRM как опухоль в пределах 1 мм от края резекции (Rectal Cancer ... 2022. P. 1139–1167).

Стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (Рак прямой кишки ; Практические рекомендации ... 2022].

Передняя резекция прямой кишки

Удаление части прямой кишки трансабдоминальным доступом с частичной мезоректумэктомией (необходимо удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением части нижне-ампулярного отдела прямой кишки, с последующим формированием колоректального анастомоза и его погружением под тазовую брюшину. Показания: верхнеампулярный рак, среднеампулярный рак без поражения регионарных лимфатических узлов.

Низкая передняя резекция прямой кишки – оперативное вмешательство, выполненное по поводу среднеампулярного рака и заканчивающееся формированием анастомоза в пределах 4 см от аноректальной линии. При низкой передней резекции производят тотальную мезоректумэктомию.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной

При выполнении брюшно-анальной резекции ключевыми этапами являются перевязка сосудов, мобилизация и подготовка ободочной кишки для низведения, формирование коло-анального анастомоза, дренирование полости таза. После пересечения и перевязки магистральных сосудов важно адекватное расправление брыжейки для низведения. Длина сегмента кишки будет достаточной для низведения, если её конец доходит до середины бедренного треугольника. Прямую кишку с опухолью мобилизуют до анального канала. Со стороны промежности трансанально на 1,5–2 см выше аноректальной линии накладывают кисетный шов и закрывают просвет кишки. Выделенную кишку с опухолью удаляют через брюшную полость. Подготовленный сегмент ободочной кишки низводят в анальный канал. Дренажи укладывают спереди и сзади от низведённой кишки, которая должна лежать свободно с образованием небольшой петли на уровне промонториума. Этот момент операции очень важен, так как положение низведённой кишки играет немаловажную роль в восстановлении континенции. После низведения кишки тщательно восстанавливают целостность тазовой брюшины.

Операция Гартмана

Это вмешательство предусматривает резекцию прямой кишки, ушивание её культи и выведение одноствольной колостомы на переднюю брюшную стенку. Над культёй прямой кишки ушивают тазовую брюшину после проведения дренажей в полость малого таза со стороны промежности. Операцию применяют в основном в экстренной хирургии при острой кишечной непроходимости, обусловленной злокачественным новообразованием верхнеампулярного отдела прямой кишки или в случаях интраоперационных осложнений при выделении прямой кишки с опухолью (вскрытие абсцесса, вскрытие просвета кишки).

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Операция показана при местно-распространённых формах нижнеампулярного рака прямой кишки, а также при новообразованиях, осложнённых паратуморальными абсцессами. После ревизии органов брюшной полости и выделения сосудов, формируют забрюшинный канал для выведения кишки на переднюю брюшную стенку и формирования кишечной стомы. После выделяют кишку с опухолью: мобилизуют прямую кишку по задней, боковым и по передней полуокружности, выделяют оставшиеся переднебоковые порции мышцы, поднимающей задний проход, пересекают по очереди на зажимах, прошивают и перевязывают лигатурой. Мобилизованную кишку удаляют через рану промежности. Производят моделирование тазового дна из оставшихся участков передних и боковых порций мышцы, поднимающей задний проход (Атлас онкологических операций. 2008. С. 14–20).