Адъюва́нтная химиотерапи́я ра́ка прямо́й кишки́, воздействие на микрометастазы и профилактика рецидивов заболевания после радикальных операций (Противоопухолевая лекарственная терапия. Москва, 2022. С. 34).

Тактика при опухоли, распространяющейся в подслизистый слой стенки кишки (T1)

При опухолях T1 применяют трансабдоминальную резекцию или трансанальное локальное иссечение (виды хирургического лечения рака прямой кишки) в зависимости от клинической ситуации. Если патоморфологическое исследование удалённого препарата после локального удаления не выявило факторов неблагоприятного прогноза, то дополнительное лечение не требуется. Трансабдоминальная резекция с последующей адъювантной терапией требуется если при исследовании удалённого препарата после локального иссечения выявляют: низкодифференцированную опухоль (0–49 % эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами), положительный край резекции (опухолевые клетки выявляются морфологом в крае удалённого препарата микроскопически или видны при осмотре макропрепарата, если разрез проходил через опухоль), инвазию на уровне T1sm3N0M0 (полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя стенки кишки), лимфоваскулярную инвазию (прорастание опухолью лимфатических и кровеносных сосудов), pT2 (патоморфологически после оперативного вмешательства установлено, опухоль распространяется на мышечный слой стенки кишки).

Для пациентов, получавших лечение с помощью трансанального локального иссечения, а затем химиотерапии, варианты следующего этапа лечения зависят от наличия признаков остаточного заболевания. Если нет признаков заболевания, может быть рассмотрено наблюдение. При наличии признаков заболевания следует выполнить трансабдоминальную резекцию с адъювантной химиотерапией или без неё.

Тактика при опухоли, распространяющейся на мышечный слой без прорастания в стенку кишки (T2)

При опухолях Т2 применяют трансабдоминальную резекцию, т. к. частота местных рецидивов в 11–45 % наблюдалась для поражений Т2 только после локального иссечения. После трансабдоминальной резекции пациенты с клинической стадией рака прямой кишки T1-2N0 должны получать адъювантную терапию.

Рекомендации по наблюдению пациентов

Пациенты с опухолями, классифицированными как pT1–2, N0, M0, не нуждаются в дальнейшем лечении. Если в обзоре патологии выявлены pT3, N0, M0, одним из вариантов является химиотерапия. Наблюдение также может быть рассмотрено у этих пациентов, если опухоль была высокодифференцированной или умеренно дифференцированной карциномой с глубиной инвазии менее чем на 2 мм в мезоректальную клетчатку, без вовлечения лимфатических или венозных сосудов и располагалась в верхней части прямой кишки. Химиотерапия по схеме FOLFOX или CAPOX является вариантом при отрицательном циркулярном крае резекции опухоли проксимального отдела прямой кишки.

Пациентам, которым была выполнена резекция прямой кишки с положительными лимфоузлами и/или заболеванием pT4, рекомендуется периоперационная терапия общей продолжительностью до 6 месяцев (Rectal Cancer ... 2022).

Показания к адъювантной химиотерапии

Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам после хирургического лечения рака прямой кишки с целью снижения риска прогрессирования заболевания в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии. В случаях предоперационного химиолучевого лечения назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патологоанатомического исследования операционного материала:

• при ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения);

• при ypT1-2N0 проводится адъювантная химиотерапия аналогами пиримидина в монорежиме (в случае отсутствия MSI-H в опухоли) или 3 месяца комбинацией XELOX;

• при ypT0N0 адъювантная химиотерапия не проводится или может быть проведена аналогами пиримидина в монорежиме или 3 месяца терапии комбинацией XELOX;

• при pT3-4N0 или pT1-3N1-2 в случае, если лучевая терапия не была проведена до операции, адъювантная химиотерапия назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки (Рак прямой кишки).

Обнаруженная микросателлитная нестабильность опухоли при 2-й стадии свидетельствует о хорошем прогнозе, и проведение химиотерапии, как правило, не требуется при условии отсутствия pT4N0. Оптимальный объём адъювантной химиотерапии при 3-й стадии включает комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами. Наиболее эффективными являются режимы FOLFOX или XELOX. Комбинация оксалиплатина со струйным фторурацилом (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но сопряжена с высокой токсичностью (является вариантом выбора при таком осложнении химиотерапии, как кардиотоксичность, вызванная применением капецитабина или длительных инфузий фторурацила). При развитии в процессе химиотерапии симптомов полинейропатии 2-й степени рекомендуется отмена оксалиплатина и продолжение монотерапии фторпиримидинами. В адъювантной терапии колоректального рака не должны применяться иринотекан и таргетные препараты, в частности бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб, афлиберцепт, рамуцирумаб, регорафениб. Нет данных и об эффективности иммунотерапии в адъювантном режиме. Если адъювантное лечение не было начато в течение 3–4 месяцев, при отсутствии признаков прогрессирования пациент остаётся под динамическим наблюдением. У пациентов 70 лет и старше добавление оксалиплатина к аналогам пиримидина не увеличивает значимо общей выживаемости, тем не менее режим химиотерапии в этой группе пациентов определяется индивидуально (Практические рекомендации ... 2022).

Хотя убедительные данные о преимуществах адъювантной терапии у пациентов с раком прямой кишки 2-й/3-й стадии отсутствуют, комиссия экспертов рекомендует адъювантное лечение препаратами FOLFOX или CAPOX после резекции, если не следовать методу тотальной неоадъювантной терапии (TNT).

Тотальная неоадъювантная терапия

Пациентам с клинической стадией заболевания T3 (врастание опухоли в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку), N любое (наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах), рекомендована тотальная неоадъювантная терапия (TNT) (весь объём системной химиотерапии проводится в неоадъювантном режиме в течение от 12 до 16 недель в дополнение к предоперационной химиолучевой терапии) с последующей трансабдоминальной резекцией либо более традиционный подход к периоперационной терапии, включающий как неоадъювантную (предоперационную), так и адъювантную (послеоперационную) терапию.

Для пациентов с раком прямой кишки 2-й или 3-й стадии повышенного риска, включая поражения cT3 с вовлечённым или угрожаемым циркулярным краем резекции при магнитно-резонансной томографии (МРТ), поражениями cT4 и локально неоперабельным или неоперабельным с медицинской точки зрения заболеванием тотальная неоадъювантная терапия является единственным рекомендуемым подходом. Это связано с тем, что полный патоморфологический ответ менее вероятен после начального курса только химиотерапии или короткого курса лучевой терапии, а перед резекцией требуется полный курс неоадъювантной химиотерапии / короткий курс лучевой терапии и химиотерапии. При подходе TNT весь объём системной химиотерапии проводится в неоадъювантном режиме в течение от 12 до 16 недель в дополнение к предоперационной химиолучевой терапии. Альтернативно подход TNT может начинаться с химиотерапии или короткого курса лучевой терапии, за которым следует 12–16 недель химиотерапии, затем повторное рестадирование и трансабдоминальная резекция. FOLFOX или CAPOX обычно используются для химиотерапии, хотя FOLFIRINOX также является вариантом лечения заболевания T4, N +.

У тех пациентов, у которых наблюдается полный клинический ответ на неоадъювантную терапию без признаков остаточного заболевания при пальцевом исследовании прямой кишки, МРТ прямой кишки и прямой эндоскопической оценке, может быть рассмотрен неоперативный подход «наблюдай и жди» к ведению в центрах с опытными многопрофильными командами (Rectal Cancer ... 2022).