Лучевая терапия рака прямой кишки
Лучева́я терапи́я ра́ка прямо́й кишки́, использование ионизирующих излучений в терапевтической практике (Стандарты лучевой терапии. 2020. С. 8).
Показания
Рекомендуется проводить предоперационную лучевую или химиолучевую терапию всем больным со следующими стадиями рака прямой кишки:
сТлюбоеN1–2M0 рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки;
сT2–4N0M0 рак нижнеампулярного отдела прямой кишки;
сT3с–4N0M0 рак среднеампулярного отдела прямой кишки;
сTлюбоеN2M0, сT4b–N0–2M0 рак верхнеампулярного отдела прямой кишки.
Больным раком прямой кишки с резектабельными отдалёнными метастазами и благоприятным прогнозом рекомендуется проведение предоперационной лучевой терапии по показаниям, аналогичным таковым для неметастатического рака прямой кишки (Рак прямой кишки).
Для пациентов с клиническим раком прямой кишки II–III стадии имеются убедительные доказательства рекомендации неоадъювантной лучевой терапии (Рак прямой кишки; Практические рекомендации ... 2020)
Три проспективных исследования, в которых пациенты были рандомизированы между предоперационным и послеоперационным химиолучевым лечением, продемонстрировали рост безрецидивной выживаемости при предоперационном подходе (Ограничение лучевой терапии при раке прямой кишки: меньше значит лучше // Вместе против рака). Поэтому, когда лучевая терапия показана при раке прямой кишки, фактические данные убедительно подтверждают рекомендацию предоперационного, а не послеоперационного лечения (Противоопухолевая лекарственная терапия. Москва, 2022. С. 213).
Установлено снижение риска рецидива и увеличение числа выполняемых сфинктер-сохраняющих операций при неоадъювантной химиолучевой терапии с традиционным фракционированием от 50 до 54 Гр за 25–28 фракций с одновременной химиотерапией.
Исследования, сравнивающие неоадъювантный короткий курс лучевой терапии (25 Гр за 5 фракций без одновременной химиотерапии) и длительное химиолучевое лечение, установили курс 25 Гр за 5 фракций без одновременной химиотерапии в качестве стандарта лечения пациентов, проходящих неоадъювантный короткий курс лучевой терапии. Пациентам, нуждающимся в неоадъювантной терапии, в равной степени рекомендуется традиционная фракционированная химиолучевая терапия или короткий курс лучевой терапии, учитывая убедительные доказательства того, что любой подход улучшает местный контроль, и рандомизированные исследования, свидетельствующие о схожей эффективности и схожих результатах качества жизни пациентов при обоих методах лечения.
Несколько рандомизированных клинических исследований не выявили дополнительной клинической пользы с точки зрения общей выживаемости, безрецидивной выживаемости, местного контроля, частоты патологического полного ответа, уменьшения опухоли или частоты щадящих сфинктер операций с добавлением оксалиплатина к неоадъювантной химиолучевой терапии по сравнению со стандартным 5-фторурацилом (5-FU) или капецитабином с радиотерапией. Однако было отмечено, что добавление оксалиплатина заметно увеличивает частоту диареи. Таким образом, в настоящее время нет достаточных доказательств того, что добавление других агентов к 5-фторурацилу или капецитабину обеспечивает клиническую пользу при неоадъювантной терапии (Radiation Therapy ... 2021).
Топометрия
Метод топометрии
КТ-топометрия с использованием лазерных центраторов [применение серий параллельных компьютерных томографических (КТ) сканов и реконструкций для оконтуривания мишени – макроскопического объёма опухоли (GTV), клинического объёма мишени (CTV), планируемого объёма мишени (PTV) и органов риска].
Дозное распределение в мишени и органах риска. Фото из статьи: Timothy D. [et al.]. Management of stage II/III rectal cancer // Journal of Gastrointestinal Oncology. 2010. Vol. 1, № 2.
Методика фиксации
Фиксация малого таза термопластической сеткой, фиксация нижних конечностей подставкой под колени и стопы (для комфортного и точно воспроизводимого положения пациента при проведении сеанса лучевой терапии).
Параметры сканирования
• «0»-скан – при положении на животе на уровне поясничного отдела позвоночника, при положении на спине – на уровне пупка;
• сканирование от «0» до уровня подъягодичной складки или нижнего края мошонки с шагом томографа 5 мм.
Клинико-дозиметрическое планирование
При предоперационной дистанционной лучевой терапии определяют следующие параметры плана:
GTVt,n – определяемые по KT/МРT первичная опухоль, а также метастатически изменённые параректальные, подвздошные, обтураторные лимфатические узлы (лимфатические узлы малого таза);
CTVt (первичная опухоль) – прямая кишка, параректальная, пресакральная, позадипузырная клетчатка; исключаются кости, мышцы, воздушные структуры;
CTVt=GTVt +2 см вверх и вниз, +1 см вперед, назад и латерально;
GTVn (общие подвздошные, внутренние подвздошные, обтураторные лимфатический узлы, т. е. окружающие ткани по ходу одноимённых сосудов с отступом 0,5 см);
СTVn=GTVn +1 см (исключают кости, мышцы, воздушные структуры);
PTV формируют путём объединения CTVt и CTVn +0,5 см (исключают кости, мышцы, воздушные структуры);
краниальной границей объёма облучения служит верхний край крестца, каудальная граница проходит на 2 см выше наружного сфинктера. При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки каудальная граница проходит на 3 см проксимальнее входа в анальный канал (Терапевтическая радиология ... 2019; Стандарты лучевой терапии ... 2020).
Для пациентов с раком прямой кишки cT3-4 и/или cN+ группа экспертов рекомендует включать в объём облучения прямую кишку, мезоректальные лимфоузлы, пресакральные лимфоузлы, внутренние подвздошные лимфоузлы и запирательные лимфоузлы в клинический объём мишени (CTV).
Пациентам с опухолями прямой кишки, которые распространяются в анальный канал, в дополнение к прямой кишке, мезоректальным лимфоузлам, пресакральным лимфоузлам, внутренним подвздошным лимфоузлам и запирательным лимфоузлам условно рекомендуется включение паховых и наружных подвздошных лимфоузлов (Radiation Therapy ... 2021).
Точность воспроизведения условий лучевой терапии контролируется с помощью системы портальной визуализации (Практические рекомендации ... 2022).
Дозы и режим облучения
Рекомендуется использование следующих режимов лучевой и химиолучевой терапии при раке прямой кишки и соответствующих показаниях:
курс дистанционной конформной лучевой терапии: на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования разовая очаговая доза (РОД) 5 Гр, 5 фракций до суммарной очаговой дозы (СОД) 25 Гр в течение 5 последовательных дней;
курс дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами: лучевая терапия РОД 1,8–2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования. СОД 50–54 Гр на первичную опухоль. Лечение ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6–18 МэВ.
Рекомендуется после пролонгированного курса химиолучевой терапии проводить хирургическое лечение не ранее 7 и не позднее 12 недель. Ожидание более 8 недель не увеличивает вероятность достижения полного лечебного патоморфоза и не влияет на выживаемость пациентов.
Рекомендуется после курса лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр проводить хирургическое лечение не ранее 7 и не позднее 12 недель (Рак прямой кишки ; Практические рекомендации ... 2022).
Методы модулированной лучевой терапии, такие как интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) и объёмно-модулированная дуговая терапия (VMAT), потенциально могут уменьшить побочные эффекты, связанные с лечением, для мочевого пузыря, толстой и тонкой кишки за счёт снижения дозы для этих органов.
Дополнительные исследования и метаанализ сообщают, что IMRT и VMAT приводят к снижению токсичности по сравнению с 3D–конформной лучевой терапией (Radiation Therapy ... 2021).