Алгоритм обследования пациента с атеросклерозом

Алгори́тм обсле́дования пацие́нта с атеросклеро́зом, последовательность конкретных диагностических действий врача в комплексе обследования пациента с атеросклерозом.

Современный алгоритм обследования пациента с атеросклерозом состоит из следующих этапов:

Выявление основных факторов риска (см. таблицу).
Выявление клинических симптомов атеросклероза (опрос и осмотр).
Оценка липидного профиля (венозная кровь) с определением уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), с расчётом фракций холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина в атерогенных липопротеинах, рассчитанного как ОХС – ХС ЛПВП (ХС неЛПВП).
Оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2 (см. рисунки ниже).
Исключение или верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования).

В Российской Федерации для расчёта абсолютного риска развития смерти от сердечно-сосудистого заболевания в процентах в течение ближайших 10 лет от времени расчёта риска следует использовать шкалу SCORE для стран с высоким сердечно-сосудистым риском.

У лиц старше 40 лет, с бессимптомной формой атеросклероза, без сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, хронической болезни почек, семейной гиперхолестеринемии, с уровнем ХС ЛПНП ниже 4,9 ммоль/л, рекомендуется проведение скрининга для оценки общего риска с использованием шкалы SCORE (см. таблицу).

Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска

Категория риска	Факторы риска
Очень высокий	Документированное АССЗ – клинически или по результатам обследования, – включая острый коронарный синдром, ишемическую болезнь сердца, чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование или другие операции на артериях,инсульт/ транзиторную ишемическую атаку, поражения периферических артерий АССЗ по данным обследований – значимая атеросклеротическая бляшка (стеноз > 50 %) СД + поражение органов-мишеней, ≥ 3 ФР, а также раннее начало СД 1-го типа с длительностью > 20 лет ХБП с СКФ < 30 мл/мин / 1,73 м² SCORE2 > 7,5 % для возраста до 50 лет, SCORE2 > 10 % для возраста 50–69 лет и SCORE2-OP >15 % для возраста >70 лет СГХС в сочетании с ФР
Высокий	Значимо выраженный ФР – общий холестерин > 8 ммоль/л и/или ХС ЛПНП > 4,9 ммоль/л и/или АД ≥ 180/110 мм рт. ст. СГХС без ФР СД без поражения органов-мишеней, СД ≥ 10 лет или с ФР ХБП с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м² SCORE ≥ 5 % и < 10 % SCORE2 > 7,5 % для возраста до 50 лет, SCORE2 >10 % для возраста 50–69 лет и SCORE2-OP > 15 % для возраста > 70 лет Гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий [стеноз(-ы) > 25-49 %]
Умеренный	Молодые пациенты (СД 1-го типа моложе 35 лет, СД 2-го типа моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и ФР SCORE ≥ 1 % и < 5 % SCORE2 2,5–7,5 % для возраста до 50 лет, SCORE2 5 %- 10 % для возраста 50–69 лет и SCORE2-OP 7,5–15 % для возраста > 70 лет
Низкий	SCORE < 1 %

АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; АД – артериальное давление; СД – сахарный диабет; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; CCЗ – сердечно-сосудистые заболевания; СГХС – семейная гиперхолестеринемия; ФР – фактор риска; ХБП – хроническая болезнь почек.

Пациентов с установленными ранее сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, семейной гиперхолестеринемией, хронической болезнью почек 3–5 стадий, очень высоким риском по шкале SCORE или уровнем ХС ЛПНП выше 4,9 ммоль/л рекомендовано, с целью эффективного управления определяющими факторами риска, относить к категории высокого или очень высокого риска.

Атеросклероз периферических артерий – сонных артерий, артерий нижних конечностей.

Гиперлипидемия (гиперлипопротеидемия – ГЛП) IIa типа.

Гиперлипопротеидемия (а).

Смешанная гиперлипидемия.

Прогностическую модель (шкалу) SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) разработали для стран различного уровня риска на основе регистрации исходов, таких как смертельные сердечно-сосудистые катастрофы атеросклеротического генеза (Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. 2003).

Цифры, указанные в шкале SCORE для определения риска сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет показывают, во сколько раз изменится относительная вероятность перенести фатальное сердечно-сосудистое заболевание под действием факторов риска (см. рисунок ниже).

Файл:Шкала определения относительного риска, используемая для молодых людей (менее 40 лет).webp

Шкала определения относительного риска, используемая для молодых людей (<40 лет).

Для оценки риска по шкале SCORE следует выбрать квадрат в зависимости от пола, возраста и статуса курения пациента. В найденном квадрате следует отыскать ячейку, наиболее соответствующую уровням артериального давления (АД), а именно систолического артериального давления (САД), и общего холестерина обследуемого пациента.

Оценка риска по шкале SCORE не рекомендована у лиц с подтверждённым сердечно-сосудистым заболеванием, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, с единственным, но выраженным фактором риска [например, тяжёлая артериальная гипертензия (АГ)], с семейной гиперхолестеринемией. Таких пациентов автоматически относят к группе очень высокого и высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, которым необходима интенсивная коррекция факторов риска. Наличие стеноза более 50 % в крупных (магистральных) артериях любого сосудистого бассейна (по данным любых инструментальных методов исследования, даже в отсутствие клинических симптомов) также позиционирует пациента в категорию очень высокого риска, исключая возможность применения шкалы SCORE для стратификации риска.

Шкалы SCORE2 и SCORE2-OP (Systematic COronary Risk Evaluation-Older Persons) разработали в 2021 г. для оценки коронарного риска у лиц 40–69 лет и старше 70 лет. Эти шкалы позволяют оценить 10-летний риск совокупности смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых событий, таких как смерть от сердечно-сосудистой причины, несмертельный инфаркт миокарда, несмертельный инсульт, обусловленные атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention). См. рисунки ниже. Принцип оценки риска тот же, что и для шкалы SCORE. Дополнительно введён показатель уровня холестерина в атерогенных липопротеинах (ХС неЛПВП) для более точного представления риска. Чтобы оценить 10-летний риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у человека, нужно найти квадрат, ближайший к его показателю САД и уровню ХС неЛПВП. Затем оценки риска необходимо корректировать в сторону увеличения по мере приближения человека к следующей возрастной категории.

Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project / Conroy R. M., Pyörälä K., Fitzgerald A. P., [et al. // European Heart Journal. – 2003. – Vol. 24, № 11. – P. 987–1003. ]
Quantifying atherogenic lipoproteins for lipid-lowering strategies: consensus-based recommendations from EAS and EFLM / M. R. Langlois, B. G. Nordestgaard, A. Langsted [et al.] // Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. – 2019. – Vol. 58, № 4. – P. 496–517.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, VII пересмотр / В. В. Кухарчук, М. В. Ежов, И. В. Сергиенко [и др.] // Атеросклероз и дислипидемии. – 2020. – Т. 1 (38). – С. 7–40.
2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk / F. Mach, C. Baigent, A. L. Catapano [et al.] // European Heart Journal. – 2020. – Vol. 41, № 1. – P. 111–188.
Клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК)/Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2020) / Кухарчук В. В., Ежов М. В., Сергиенко И. В. и др. // Евразийский кардиологический журнал. – 2020. – № 2. – С. 6–29.
2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology / Visseren F. L. J., Mach F., Smulders Y. M., [et al. // European Heart Journal. – 2021. – Vol. 42, № 34. – P. 3227–3337.]

Алгоритм обследования пациента с атеросклерозом

Примеры формулировки диагноза

Шкалы для оценки сердечно-сосудистого риска

Литература