На главную

Реактивная депрессия

Реакти́вная депре́ссия (психогенная депрессия, стресс-индуцированная депрессия, расстройство адаптации), группа дезадаптивных расстройств, включающая широкий спектр аффективных нарушений, манифестация которых связана с неблагоприятным воздействием психосоциального стресса. Свойства психической травмы приобретают события [удары судьбы (The global collaboration ... 2017[1])], которые и вне рамок психической патологии вызывают депрессивные реакции. Это необратимые утраты – смерть родственников, развод, разрыв или разлука с любимым человеком, а также служебные конфликты, материальные потери (финансовый крах, банкротство и др.), судебные разбирательства (Смулевич. 2007[2]; Иванец. 2016[3]).

Классификация

В существующих классификациях диагноз «реактивная депрессия» отсутствует.

По МКБ-11 в зависимости от степени выраженности и продолжительности симптомов может быть выставлен диагноз «расстройство адаптации» (код – 6B43, укрупнённая группа 6B4 «расстройства, специфически связанные со стрессом») или 6A70 – «единичный эпизод депрессивного расстройства».

МКБ-11 описывает расстройство адаптации с помощью симптомов, развивающихся в ответ на определённый стрессор, которые не подходят под критерии другого психического расстройства. По рекомендациям МКБ-11 в отличие от реакции горя диагноз депрессивного эпизода предпочтительно ставить в случаях, когда симптомы нельзя объяснить только тяжёлой утратой. Другими словами, согласно (Maj. 2012[4]), наличие депрессивного эпизода при необратимой утрате можно предположить по следующим признакам: постоянные симптомы депрессии в течение месяца или более после утраты (т. е. нет периодов хорошего настроения или получения удовольствия от действий); выраженные симптомы депрессии, такие как заметно низкая самооценка и чувство вины, не связанные с утратой; психотические симптомы; суицидальные мысли; психомоторная заторможенность.

На основе критерия длительности выделяют 2 вида депрессивных реакций: кратковременные (не более 1 месяца) и пролонгированные (от 1–2 месяцев до 2 лет).

Историческая справка

Формирование представлений о реактивной депрессии тесно связано с изучением истерических расстройств. Исследования школы Ж.-М. Шарко о психической природе истерии в значительной мере способствовали развитию учения о психической травматизации как причине ряда психопатологических проявлений (Charcot. 1889[5]). Среди рассматриваемых реактивных состояний в начале 20 в. были выделены также психогенные депрессии и острые шоковые реакции.

Начало становления и изучения реактивных состояний было положено Зоммер Р. (Sommer R.), который ввёл понятие «психогения», «психогенный» (нем. erlebnisbedingt – обусловленный переживаниями) (Sommer. 1894.[6] S. 125). В дальнейшем основные свойства психогенных болезней были представлены Ясперсом К. (Jaspers К., 1946) в виде триады клинических признаков (Смулевич А. Б. Психогенные заболевания).

Этиология и патогенез

Возникновение депрессивных расстройств детерминировано сочетанием множества факторов: биологических, психологических и социальных. Среди значимых патофизиологических механизмов выделяют недостаточность синаптической активности моноаминов, нарушение нейропластичности, дисрегуляцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, синтеза нейротрофинов и/или транскрипционного фактора CREB, а также нейроанатомические особенности гиппокампа, миндалевидного тела (амигдалы), прилежащего ядра и других областей мозга. Рассматривают также хронобиологическую гипотезу и проявления психосоциального и биологического дистресса (Neurobiology of depression. 2002[7]; Subcallosal cingulate gyrus ... 2008[8]; Мосолов. 2012[9]; Клинические рекомендации «Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство»).

Факторами, предрасполагающими к развитию реактивных депрессий, считают нарастающее утомление, перенапряжение, сопутствующие соматические заболевания, злоупотребление алкоголем или наркотиками. Особенности личности также играют большую роль в формировании психогенной депрессии (Жебентяев. 2006[10]; Гаранян. 2009[11]; The roles of personality ... 2008[12]).

Эпидемиология

Данные о распространённости расстройств адаптации неоднозначны. Согласно одним источникам, посвящённым обследованиям лиц, находящихся в клинике более 3 лет, она достигает 5 % (Каплан.1994). По мнению других исследователей, этот диагноз встречается у 2,3 % пациентов, получающих амбулаторное психиатрическое лечение (Александровский. 2009[13]). В исследовании, охватившем более 1 тыс. пациентов, осмотренных специалистами консультативной психиатрической службы, адаптационные невротические расстройства были выявлены у 12 % из них, в том числе в 4,2 % случаев в сочетании с расстройствами личности или органическими психическими расстройствами, а в 7,8 % – как единственный диагноз (Limitations of diagnostic criteria ... 1998[14]; Adjustment disorders in primary care ... 2012[15]). Метаанализ исследований, касающихся расстройств адаптации, показал, что последние встречаются практически у четверти больных, обращающихся к врачам общей практики (Jäger. 2008[16]; Casey. 2009[17]).

Клиническая картина

Реактивная депрессия проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями (Иванец. 2016[18]). Витальные проявления и вегетативная симптоматика при реактивной депрессии у большинства пациентов отсутствуют. Больные скорее разочарованы и «ранены жизнью», чем тоскливы (Руководство по психиатрии. 1999[19]).

В зависимости от преобладающих психопатологических явлений выделяют 4 основных типа реактивных депрессий: меланхолический (истинные депрессивные реакции по Reiss E. 1910), тревожно-депрессивный, истеродепрессивный и астенодепрессивный.

Развитие того или иного типа реакции в значительной степени определяется конституциональными особенностями психического склада больных (Руководство по психиатрии. 1999).

Меланхолический тип наблюдается у лиц с конституциональной предрасположенностью к аффективным расстройствам. В клинической картине преобладают подавленность, тоскливое настроение, эпизоды тоски, иногда воспринимающиеся как мучительное физическое страдание. Идеи самообвинения тесно связаны с психотравмирующей ситуацией и являются основополагающей частью психогенного комплекса.

Тревожно-депрессивный тип характеризуется тем, что больные целиком поглощены мыслями о грозящем несчастье, угнетены, подавлены, обеспокоены своей дальнейшей судьбой. Тревожные опасения могут приобретать окраску фобий, овладевающих представлений, сопровождаться соматовегетативными нарушениями (ощущение сердцебиения, чувство удушья, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта). В период наибольшей остроты может иметь место двигательное беспокойство, достигающее ажитации.

Истеродепрессивный тип возникает обычно у личностей истерического склада. Этот тип отличается большой драматичностью, может приобретать оттенок нарочитости и карикатурности. Больные жалуются на то, что окружающие недооценивают их «муки» или не понимают «трагизма» переживаемой ими ситуации. Жалобы могут приобретать гротескный характер (тоска «ломит» душу, печаль камнем лежит на сердце). В высказываниях пациентов преобладают мотивы жалости к себе, незаслуженности обрушившегося на них несчастья. К особенностям этого варианта реактивной депрессии относятся выраженность соматовегетативных проявлений, расстройств аппетита, сна. Такой депрессии, помимо демонстративности проявлений, свойственна и конверсионная симптоматика (астазия-абазия, клубок в горле, афония).

Астенодепрессивный тип возникает в ситуации длительного эмоционального напряжения, мучительной тревожной неопределённости. Преобладают такие симптомы, как разбитость, постоянная физическая усталость, раздражительность, гиперестезия, головные боли. Сон поверхностный, не приносит отдыха, в течение дня преследует сонливость. Среди аффективных симптомов доминируют апатия, чувство тягостного бессилия (Руководство по психиатрии. 1999).

Дифференциальная диагностика

Наличие психотравмирующей ситуации ещё не является достоверным признаком того, что болезнь – следствие стресса, т. к. событие может выступить пусковым механизмом для развития эндогенного заболевания.

Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада Ясперса: 1) реактивное состояние вызывается психической травмой; 2) психогенно-травмирующая ситуация отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов; 3) реактивное состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины.

При реактивных состояниях присутствует не только временна́я связь с психологической травмой, но и явное соответствие между сущностью травмирующего события и симптомами болезни. Все мысли пациента сконцентрированы на болезненных переживаниях. Он постоянно возвращается в беседе к одной и той же беспокоящей его теме. Возможность отвлечься от неприятных мыслей приносит больному кратковременное облегчение.

Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями проводят как в период развёрнутой депрессии, так и по прошествии острых проявлений заболевания. Для установления природы страдания оценка наступивших по выходе из психоза изменений, в частности негативной симптоматики, имеет первостепенное значение (Руководство по психиатрии. 1999).

Создан стандартизированный инструмент, позволяющий дифференцированно оценивать воздействие травмы (рейтинг тяжести, субъективная значимость и др.). Речь идёт о шкале стресса Холмса – Рахе (Holmes. 1967[20]), содержащей 43 пункта, в которых перечисляются социальные и жизненные события, ранжированные в зависимости от тяжести стресса.

К наиболее тяжёлым травмам отнесены смерть супруга, развод, судебный приговор; к лёгким – изменения привычного регламента сна, приёма пищи, мелкие правонарушения (Воронова. 2015[21]).

Для оценки уровня стресса также используют шкалы: IES-R (Horowitz. 1979[22]); PSS (Cohen. 1983[23]); GPS (The global collaboration ... 2017[24]).

Для постановки диагноза «единичный депрессивный эпизод» по МКБ-11 необходимо проводить дифференциальную диагностику депрессивного эпизода с другими расстройствами. Для исключения биполярного расстройства следует получить сведения о наличии маниакального, гипоманиакального или смешанного эпизода в анамнезе. Также необходимо установить, не был ли текущий эпизод повторным, в таком случае речь идёт о рекуррентном депрессивном расстройстве (Клинические рекомендации «Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство»).

Для оценки тяжести депрессивного состояния используют следующие шкалы врачебной оценки: шкала Гамильтона для оценки депрессии [Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS-17)] (Hamilton. 1967[25]; Williams. 1988[26]); шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии [Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)] (Montgomery. 1979[27]); шкала депрессии Бека [Beck Depression Inventory (BDI)] (An Inventory for Measuring Depression. 1961[28]); PHQ-9 (Kroenke. 2001[29]).

Прогноз

Реактивные депрессии относятся к благоприятно протекающим функциональным расстройствам, которые обычно разрешаются после устранения психотравмирующей ситуации.

Лечение

Терапевтическая тактика определяется остротой, длительностью и особенностями клинической картины психогении. Следует учитывать характер и актуальность психической травмы, а также механизмы возникновения психогенной реакции. Основное место в лечении реактивных депрессий отводится антидепрессантам, которые при необходимости сочетают с антипсихотиками, транквилизаторами и препаратами других психофармакологических групп. Важным элементом в лечении реактивной депрессии является психотерапия. В первую очередь она направлена на обеспечение поддержки, сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. Предпочтение отдают когнитивно-поведенческой и рациональной видам психотерапии. Используются психотерапевтические подходы, позволяющие уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции, активизировать целенаправленную деятельность пациента.

Примечания

  1. ↑ The global collaboration on traumatic stress / U. Schnyder, I. Schafer, H. F. Aakvaag [et al.] // European Journal of Psychotraumatology. – 2017. – Vol. 8, Suppl. 7. – P. 1–5.
  2. ↑ Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине = Depressions in general practice : [руководство для врачей] / А. Б. Смулевич. – Москва : МИА, 2007.
  3. ↑ Иванец Н. Н. Психиатрия и медицинская психология : учебник / Н. Н. Иванец, Ю. Г. Тюльпин, М. А. Кинкулькина. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
  4. ↑ Maj M. Bereavementrelated depression in the DSM-5 and ICD-11 / M. Maj // World Psychiatry. – 2012. – Vol. 11, № 1. – P. 1–2.
  5. ↑ Charcot J.-M. Clinical lectures of diseases of the nervous system / J. M. Charcot. – London : New Sydenham Society, 1889. – (New Sydenham Society Publications ; 128).
  6. ↑ Sommer R. Diagnostik der geisteskrankheiten für praktische Ärzte und Studirende / Robert Sommer. – Wien ; Leipzig, Urban & Schwarzenberg.
  7. ↑ Neurobiology of depression / E. J. Nestler, M. Barrot, R. J. DiLeone [et al.] // Neuron. – 2002. – Vol. 34, № 1. – P. 13–25.
  8. ↑ Subcallosal cingulate gyrus deep brain stimulation for treatment-resistant depression / A. M. Lozano, H. S. Mayberg, P. Giacobbe [et al.] // Biological Psychiatry. – 2008. – Vol. 64, № 6. – P. 461–467.
  9. ↑ Мосолов С. Н. Современные биологические гипотезы рекуррентной депрессии (обзор) / С. Н. Мосолов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2012. – Т. 112, № 11-2. – С. 29–40.
  10. ↑ Жебентяев В. А. Психологические особенности личности пациентов при различных клинических вариантах психогенных депрессивных расстройств / В. А. Жебентяев, А. А. Кирпиченко, А. П. Солодков // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2006. – Т. 5, № 1. – С. 101–109.
  11. ↑ Гаранян Н. Г. Депрессия и личность: обзор зарубежных исследований. Ч. 1 / Н. Г. Гаранян // Социальная и клиническая психиатрия. – 2009. – Т. 19, № 1. – С. 79–89.
  12. ↑ The roles of personality traits and negative life events on the episodes of depressive symptoms in nonreferred adolescents: A 1-year follow-up study / H. J. Yang, Y. J. Chiu, W. T. Soong, W. J. Chen // Journal of Adolescent Health. – 2008. – Vol. 42, № 4. – P. 378—385.
  13. ↑ Психиатрия : национальное руководство : [учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей] / Ассоциация медицинских обществ по качеству, Российское общество психиатров ; гл. ред.: Т. Б. Дмитриева [и др.] ; отв. ред. Ю. А. Александровский. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – (Национальные руководства).
  14. ↑ Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders. Implications for research and policy / Darrel A. Regier, Charles T. Kaelber, Donald S. Rae [et al.] // Archives of General Psychiatry. – 1998. – Vol. 55, № 2. – P. 109–115.
  15. ↑ Adjustment disorders in primary care: prevalence, recognition and use of services / A. Fernández, J. M. Mendive, L. Salvador-Carulla [et al.] // The British Journal of Psychiatry. – 2012. – Vol. 201, № 2. – P. 137–142.
  16. ↑ Jäger M. Adjustment disorders – nosological state and treatment options / M. Jäger, K. Frasch, T. Becker // Psychiatrische Praxis. – 2008. – Vol. 35, № 5. – P. 219–225.
  17. ↑ Casey P. Adjustment disorder: epidemiology, diagnosis and treatment / P. Casey // CNS Drugs. – 2009. – Vol. 23, № 11. – P. 927–938.
  18. ↑ Иванец Н. Н. Психиатрия и медицинская психология : учебник / Н. Н. Иванец, Ю. Г. Тюльпин, М. А. Кинкулькина. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
  19. ↑ Руководство по психиатрии. [Для врачей]. В 2 т.. Т. 1 / [А. С. Тиганов, А. В. Снежневский, Д. Д. Орловская и др.] ; под ред. А. С. Тиганова. – Москва : Медицина, 1999.
  20. ↑ Holmes T. H. The Social Readjustment Rating Scale / T. H. Holmes, R. H. Rahe // Journal of Psychosomatic Research. – 1967. – Vol. 11, № 2. – P. 213–218.
  21. ↑ Воронова Е. И. Реактивные (психогенные) депрессии / Е. И. Воронова, Э. Б. Дубницкая // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2015. – Т. 115, № 2. – С. 75–85.
  22. ↑ Horowitz M. Impact of Event Scale: a Measure of Subjective Stress / M. Horowitz, N. Wilner, W. Alvarez // Psychosomatic Medicine. – 1979. – Vol. 41, № 3. – P. 209–218.
  23. ↑ Cohen S. A global measure of perceived stress / S. Cohen, T. Kamarck, R. Mermelstein // Journal of Health and Social Behavior. – 1983. – Vol. 24, № 4. – P. 385–396.
  24. ↑ The global collaboration on traumatic stress / U. Schnyder, I. Schafer, H. F. Aakvaag [et al.] // European Journal of Psychotraumatology. – 2017. – Vol. 8, Suppl. 7. – P. 1–5.
  25. ↑ Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness / M. Hamilton // British Journal of Social and Clinical Psychology. – 1967. – Vol. 6, № 4. – P. 278–296.
  26. ↑ Williams J. B. A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale / J. B. Williams // Archives Of General Psychiatry. – 1988. – Vol. 45, № 8. – P. 742–747.
  27. ↑ Montgomery S. A. A new depression scale designed to be sensitive to change / S. A. Montgomery, M. Asberg // The British Journal of Psychiatry. – 1979. – Vol. 134 , № 4. – P. 382–389.
  28. ↑ An Inventory for Measuring Depression / A. Beck,  C. Ward,  M. Mendelson [et al.] // Archives of general psychiatry. – 1961. – Vol. 4, № 6. – P. 561–571.
  29. ↑ Kroenke K. The PHQ-9 Validity of a Brief Depression Severity Measure / K. Kroenke, R. L. Spitzer, J. B. W. Williams // Journal of General Internal Medicine. – 2001. – Vol. 16, № 9. – P. 606–613.

Литература

  • Charcot J.-M. Clinical lectures of diseases of the nervous system. – London : New Sydenham Society, 1889. – (New Sydenham Society Publications ; 128).
  • Sommer R. Diagnostik der geisteskrankheiten für praktische Ärzte und Studirende. – Wien ; Leipzig, Urban & Schwarzenberg, 1894.
  • An Inventory for Measuring Depression / A. Beck, C. Ward, M. Mendelson [et al.] // Archives of general psychiatry. – 1961. – Vol. 4, № 6. – P. 561–571.
  • Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness // British Journal of Social and Clinical Psychology. – 1967. – Vol. 6, № 4. – P. 278–296.
  • Holmes T. H. The Social Readjustment Rating Scale / T. H. Holmes, R. H. Rahe // Journal of Psychosomatic Research. – 1967. – Vol. 11, № 2. – P. 213–218.
  • Horowitz M. Impact of Event Scale: a Measure of Subjective Stress / M. Horowitz, N. Wilner, W. Alvarez // Psychosomatic Medicine. – 1979. – Vol. 41, № 3. – P. 209–218.
  • Montgomery S. A. A new depression scale designed to be sensitive to change / S. A. Montgomery, M. Asberg // The British Journal of Psychiatry. – 1979. – Vol. 134 , № 4. – P. 382–389.
  • Cohen S. A global measure of perceived stress / S. Cohen, T. Kamarck, R. Mermelstein // Journal of Health and Social Behavior. – 1983. – Vol. 24, № 4. – P. 385–396.
  • Williams J. B. A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale // Archives Of General Psychiatry. – 1988. – Vol. 45, № 8. – P. 742–747.
  • Каплан Г. И. Клиническая психиатрия. Из синопсиса по психиатрии. В 2 т. Т. 1 / Г. И. Каплан, Б. Д. Сэдок ; пер. с англ. В. Б. Стрелец. – Москва : Медицина, 1994.
  • Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders. Implications for research and policy / D. A. Regier, C. T. Kaelber, D. S. Rae [et al.] // Archives of General Psychiatry. – 1998. – Vol. 55, № 2. – P. 109–115.
  • Руководство по психиатрии. [Для врачей]. В 2 т. Т. 1 / под ред. А. С. Тиганова. – Москва : Медицина, 1999.
  • Kroenke K. The PHQ-9 Validity of a Brief Depression Severity Measure / K. Kroenke, R. L. Spitzer, J. B. W. Williams // Journal of General Internal Medicine. – 2001. – Vol. 16, № 9. – P. 606–613.
  • Neurobiology of depression / E. J. Nestler, M. Barrot, R. J. DiLeone [et al.] // Neuron. – 2002. – Vol. 34, № 1. – P. 13–25.
  • Жебентяев В. А. Психологические особенности личности пациентов при различных клинических вариантах психогенных депрессивных расстройств / В. А. Жебентяев, А. А. Кирпиченко, А. П. Солодков // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2006. – Т. 5, № 1. – С. 101–109.
  • Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине : [руководство для врачей]. – Москва : МИА, 2007.
  • Jäger M. Adjustment disorders – nosological state and treatment options / M. Jäger, K. Frasch, T. Becker // Psychiatrische Praxis. – 2008. – Vol. 35, № 5. – P. 219–225.
  • Subcallosal cingulate gyrus deep brain stimulation for treatment-resistant depression / A. M. Lozano, H. S. Mayberg, P. Giacobbe [et al.] // Biological Psychiatry. – 2008. – Vol. 64, № 6. – P. 461–467.
  • The roles of personality traits and negative life events on the episodes of depressive symptoms in nonreferred adolescents: A 1-year follow-up study / H. J. Yang, Y. J. Chiu, W. T. Soong, W. J. Chen // Journal of Adolescent Health. – 2008. – Vol. 42, № 4. – P. 378–385.
  • Психиатрия : национальное руководство / отв. ред. Ю. А. Александровский. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  • Casey P. Adjustment disorder: epidemiology, diagnosis and treatment // CNS Drugs. – 2009. – Vol. 23, № 11. – P. 927–938.
  • Гаранян Н. Г. Депрессия и личность: обзор зарубежных исследований. Ч. 1 // Социальная и клиническая психиатрия. – 2009. – Т. 19, № 1. – С. 79–89.
  • Гаранян Н. Г. Депрессия и личность: обзор зарубежных исследований. Ч. 2 // Социальная и клиническая психиатрия. – 2009. – Т. 19, № 3. – С. 80–91.
  • Мосолов С. Н. Современные биологические гипотезы рекуррентной депрессии (обзор) // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2012. – Т. 112, № 11–2. – С. 29–40.
  • Adjustment disorders in primary care: prevalence, recognition and use of services / A. Fernández, J. M. Mendive, L. Salvador-Carulla [et al.] // The British Journal of Psychiatry. – 2012. – Vol. 201, № 2. – P. 137–142.
  • Maj M. Bereavementrelated depression in the DSM-5 and ICD-11 // World Psychiatry. – 2012. – Vol. 11, № 1. – P. 1–2.
  • Воронова Е. И. Реактивные (психогенные) депрессии / Е. И. Воронова, Э. Б. Дубницкая // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2015. – Т. 115, № 2. – С. 75–85.
  • Иванец Н. Н. Психиатрия и медицинская психология : учебник / Н. Н. Иванец, Ю. Г. Тюльпин, М. А. Кинкулькина. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
  • The global collaboration on traumatic stress / U. Schnyder, I. Schafer, H. F. Aakvaag [et al.] // European Journal of Psychotraumatology. – 2017. – Vol. 8, Suppl. 7. – P. 1–5.

Интернет-ресурсы

Материалы портала bigenc.ru переданы в ведение АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ» на основе лицензионного соглашения. Возможны неточности в отображении материалов. Если у вас возникли вопросы или вы увидели ошибку, пожалуйста, сообщите нам на info@ruwiki.ru