Колоноскопия
Колоноскопи́я (лат. colon – ободочная кишка и ...скопия), эндоскопическое исследование прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной, поперечной ободочной, восходящей ободочной и слепой кишок.
Показания
Показаниями к проведению исследования являются:
нарушение акта дефекации (запоры, поносы, неустойчивый стул), выделение крови при дефекации и наличие патологических примесей в кале (слизь, гной); (Стандарты ... 2019);
анемия неясного генеза; (Что такое колоректальный рак? 2016; Стандарты ... 2019);
положительный анализ кала на скрытую кровь; (Что такое колоректальный рак? 2016; Стандарты ... 2019);
подозрение на рак толстого кишечника по результатам ирригоскопии (рентгенологическое исследование толстого кишечника) и подозрение на полипы толстого кишечника; (Клинические рекомендации МЗ РФ «Рак прямой кишки». 2022);
выявленные полипы верхних отделов желудочно-кишечного тракта (для выявления сопутствующей патологии толстого кишечника); (Стандарты ... 2019);
наличие у пациентов воспалительных заболеваний толстого кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); (Клинические рекомендации МЗ РФ «Язвенный колит». 2020; Клинические рекомендации МЗ РФ «Болезнь Крона». 2020);
наследственная предрасположенность или выявленные наследственные заболевания толстой кишки (MUTYH-ассоциированный полипоз, семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча, синдром Пейтца – Егерса); (Практические рекомендации ... 2022. С. 401–454);
предшествующее удаление эпителиальных и неэпителиальных образований толстого кишечника (контроль эффективности лечения); (Практические рекомендации ... 2022. С 401–454 ; Стандарты ... 2019);
наличие перенесённых хирургических вмешательств на толстом кишечнике; (Практические рекомендации ... 2022. С 401–454);
наличие колостомы, перед оперативным вмешательством по её закрытию; (Стандарты ... 2019);
выявление патологии органов, топографически расположенных рядом с толстым кишечником (опухоли органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, а также эндометриоза). (Клинические рекомендации МЗ РФ «Эндометриоз», 2020; Стандарты ... 2019).
Противопоказания
К противопоказаниям к эндоскопическому исследованию толстой кишки относятся все патологические состояния, при которых риск проведения осмотра превышает его диагностическую ценность (острые, жизнеугрожающие состояния; заболевания с декомпенсацией по системам органов; тяжёлые клинические формы воспалительных заболеваний толстого кишечника), а результаты исследования не имеют принципиального значения для выбора тактики лечения пациента, а также отказ пациента от проведения вмешательства (Стандарты ... 2019).
Колоноскопия при колоректальном раке
Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ «Рак прямой кишки», в целях установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки рекомендовано выполнить колоноскопию с взятием биопсийного материала (уровень убедительности рекомендаций – С; уровень достоверности доказательств – 5). Этот метод позволяет визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить биопсию из нескольких точек (3–5) стандартными эндоскопическими щипцами. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). (Клинические рекомендации МЗ РФ «Рак прямой кишки». 2022. В отличие от ректороманоскопии при колоноскопии осматривают все отделы толстого кишечника для выявления синхронных опухолей (например, у пациента наблюдается опухоль прямой кишки и слепой кишки).
Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе ввиду опухолевого стеноза, её необходимо провести в течение 3–6 месяцев после хирургического лечения для исключения образования синхронных опухолей и полипов в ранее не обследованных участках толстой кишки (уровень убедительности рекомендаций – В; уровень достоверности доказательств – 1). (Клинические рекомендации МЗ РФ «Рак прямой кишки». 2022).
Пациентам, завершившим лечение рака прямой кишки и находящимся под наблюдением, колоноскопия показана через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопию выполняют ежегодно. (Практические рекомендации ... 2022).
Подготовка больного к проведению колоноскопии
Подготовить пациента к исследованию: провести беседу о цели и ходе процедуры.
За 2–3 дня до исследования пациенту назначают диету № 4.
Утром натощак за 1 день до исследования выпить 50 мл касторового масла.
Вечером накануне исследования в 20:00 и 21:00 и утром за 2 часа до исследования делают очистительную клизму.
При метеоризме применяют активированный уголь по 1 г 4 раза в день. За 25–30 мин. до исследования (по назначению врача) возможно проведение предварительной медикаментозной подготовки (возможно введение 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата подкожно).
Другой способ очистки кишечника – пероральный лаваж изоосмотическими растворами, например фортрансом. Упаковка фортранса состоит из четырёх пакетов. Каждый пакет растворяют в 1 л. кипячёной воды. Приём первых 2 л. раствора пациенту назначают после обеда в день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5–2 л. дают утром в день исследования. (Алгоритмы манипуляций по общему и специальному уходу за пациентами. Курск, 2013; Сестринское дело. Ростов-на-Дону, 2014).
Оценка качества подготовки кишечника
Наиболее хорошо зарекомендовавшие себя и широко используемые валидированные шкалы качества подготовки кишечника в клинических испытаниях включают шкалу Арончика, Бостонскую шкалу подготовки кишечника (BBPS) и Оттавскую шкалу подготовки кишечника (OBPS) (Kastenberg. 2018).
Шкалы оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии
Название шкалы | Оценка | Описание | Другие свойства/характеристики шкалы |
Шкала Арончика | 1 | Отлично: небольшой объём жидкости; просматривается более 95 % слизистой оболочки | Общий диапазон оценок: от минимального 1 (отлично) до максимального 5 (неадекватно). Оценку проводят перед промыванием или отсасыванием. Отдельных оценок для сегментов кишечника нет, только глобальная оценка толстой кишки. |
2 | Хорошо: прозрачная жидкость покрывает 5–25 % слизистой оболочки, но видно более 90 % слизистой оболочки | ||
3 | Достоверно: полутвёрдый стул не удалось отсосать или смыть, но видно более 90 % слизистой оболочки | ||
4 | Неудовлетворительно: полутвёрдый стул не удалось отсосать или смыть, видно менее 90 % слизистой оболочки. | ||
5 | Неадекватно: требуется повторная подготовка/скрининг | ||
Бостонские шкалы подготовки кишечника (по сегментам толстой кишки) | 0 | Неподготовленный сегмент толстой кишки со слизистой оболочкой не виден из-за твёрдого стула, который не может быть очищен | Общий балл (полученный путём суммирования баллов для каждого сегмента толстого кишечника) находится в диапазоне: от минимального 0 (очень низкий) до максимального 9 (отличный). Количество баллов, полученных после промывания или отсасывания содержимого из сегментов толстого кишечника, оценивают отдельно для правой половины ободочной кишки (слепая и восходящая ободочная кишка); поперечной ободочной кишки (включая печёночный и селезёночный изгибы) и левой половины ободочной кишки (нисходящая и сигмовидная ободочная кишка, а также прямая кишка). Оптимальным пороговым значением является общий балл ≥ 6 и ≥ 2 на сегмент толстого кишечника. |
1 | Виден участок слизистой оболочки сегмента толстой кишки, но другие участки сегмента видны плохо из-за окрашивания, остатков стула и/или непрозрачной жидкости | ||
2 | Незначительное количество остаточных пятен, небольшие фрагменты кала и/или непрозрачная жидкость, но слизистая оболочка сегмента толстой кишки хорошо видна | ||
3 | Хорошо просматривается вся слизистая оболочка сегмента толстой кишки, без остаточных пятен, мелких фрагментов кала или непрозрачной жидкости | ||
Оттавская шкала подготовки кишечника (по сегментам толстой кишки) | 0 | Превосходно: детали слизистой оболочки чётко видны, остатков кала почти нет; если присутствует жидкость, она прозрачная, остатков кала почти нет | Общий балл (получается путём суммирования баллов за каждый сегмент + общий балл жидкости толстой кишки), диапазон: от минимального 0 (отлично) до максимального 14 (неадекватно) Оценку проводят до промывания или отсасывания по сегментам толстой кишки: в правой половине ободочной кишки, поперечной ободочной кишке и левой половине ободочной кишки. |
1 | Хорошо: немного мутной жидкости или остатков кала, но детали слизистой всё ещё видны без необходимости промывания/отсасывания | ||
2 | Достоверно: немного мутной жидкости в виде остатков кала скрывает детали слизистой оболочки; однако детали слизистой оболочки становятся видны при отсасывании, промывание не требуется | ||
3 | Неудовлетворительное: присутствует стул, затемняющий детали и контур слизистой оболочки; приемлемый вид достигается при отсасывании и промывании | ||
4 | Недостаточный: твёрдый стул, скрывающий детали слизистой оболочки и не очищенный при промывании и отсасывании | ||
Оттавская шкала подготовки кишечника (общая жидкость толстой кишки) | 0 | Небольшое количество жидкости | Диапазон показателей общей жидкости в толстой кишке: от минимального 0 (небольшое количество жидкости) до максимального 2 (большое количество жидкости). Оценку проводят перед промыванием или отсасыванием. Один балл для всей толстой кишки. |
1 | Умеренное количество жидкости | ||
2 | Большое количество жидкости |
В Российской Федерации наиболее часто применяют Бостонскую шкалу подготовки кишечника (BBPS). Это количественная 4-балльная система оценки подготовки к колоноскопии, которую проводят по трём сегментам толстой кишки:
правые отделы (слепая и восходящая ободочная кишка);
средние отделы (поперечно-ободочная кишка, включая печёночный и селезёночный изгибы);
левые отделы (нисходящая и сигмовидная ободочная кишка, прямая кишка).
Каждому из трёх отделов выставляют оценку от 0 до 3 баллов: отличная (3), хорошая (2), плохая (1), неадекватная (0) подготовка сегмента толстого кишечника. Общее количество баллов суммируется, и максимальное их количество, соответствующее идеальному качеству подготовки, составляет 9. Адекватной считается подготовка с общей суммой баллов 6 и/или при условии, что общая сумма баллов по каждому сегменту >2. (Вопрос-ответ // EndoExpert.)
Фотографии толстой кишки, иллюстрирующие степень подготовки кишечника к колоноскопии по Бостонской шкале подготовки кишечника.
Фото из статьи: Eun-Jin K., Young-II P. [et al.]. A Korean Experience of the Use of Boston Bowel Preparation Scale: A Valid and Reliable Instrument for Colonoscopy-Oriented Research // Saudi Journal of Gastroenterology. 2014. Vol. 20, № 4. P. 221.
Техника проведения
Колоноскопия позволяет не только визуально осмотреть слизистую оболочку толстого кишечника, но и провести диагностические (биопсия образования) и лечебные манипуляции (удаление полипа).
Продолжительность диагностической колоноскопии – 30 мин. Это время может быть увеличено в случае необходимости проведения лечебных манипуляций.
Пациент занимает положение на левом боку с приведёнными к животу коленями.
Эндоскоп вводят в прямую кишку пациента. Нагнетают воздух до полного расправления просвета кишки, продвигают эндоскоп вдоль складок до определённой отметки, совершая маятникообразные движения с одновременной аспирацией воздуха до полного спадения просвета кишки, чередуя вышеописанные действия. По мере продвижения эндоскопа подтягивают его на себя. (Патент № 2525164 C1 Российская Федерация, МПК A61B 1/31. Способ колоноскопии.)
Нежелательные явления в результате колоноскопии
Перфорация
Перфорация толстой кишки – нежелательное явление, возникающее в результате колоноскопии. Как правило, перфорация при колоноскопии определяется как внутрибрюшинный жир или внутренние органы, видимые во время колоноскопии, или наличие рентгенологических аномалий (пневмоперитонеум на рентгенограммах; локализованное или диффузное выделение газа или кишечного содержимого в полость брюшины на компьютерной томографии).
Исходя из механизма перфорации выделяют термические, полипэктомические и тупые повреждения.
Тупая травма вызвана прямой травмой или крутящим моментом от эндоскопа, этот механизм приводит к самым большим перфорациям. Слепая кишка является наиболее частым местом перфорации из-за тепловой энергии и полипэктомии, а ректосигмоидный отдел ободочной кишки – из-за тупых травм.
Результат варьирует в зависимости от типа перфорации. В частности, тупые травмы имеют более крупные перфорации и более высокую частоту оттока кала, чем травмы, вызванные полипэктомией. Перфорации, обнаруженные во время или сразу после колоноскопии, имеют лучший прогноз и реже требуют хирургического лечения, чем те, которые обнаруживают с задержкой.
Кровотечение
Кровотечение является одним из наиболее распространённых осложнений колоноскопии, на его долю приходится 0,3–6,1 % случаев. Немедленное кровотечение возникает в течение 1 дня после эндоскопической процедуры, а отсроченное кровотечение возникает от 24 ч до 14 дней после эндоскопической процедуры. Частота кровотечений во время диагностической колоноскопии составляет всего 0,03 % от всех случаев, большинство из которых происходит после биопсии.
Механизм кровотечения после полипэктомии варьирует в зависимости от морфологии полипа. В случае полипов на ножке крупный питающий сосуд обычно проходит через ножку. Недостаточная электрокоагуляция во время срезания стебля с помощью ловушки может вызвать пульсирующее кровотечение. В случае сидячих полипов участок для полипэктомии обычно глубокий и широкий, это может привести к недостаточной электрокоагуляции внутренней части, что вызывает кровотечение из внутреннего края разреза. Кроме того, открытые сосуды часто располагаются в подслизистом слое, что может увеличить риск задержки кровотечения.
Применение аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не увеличивает риск кровотечения после полипэктомии. Недавний метаанализ показал, что аспирин и НПВП являются факторами риска отсроченного, но не немедленного кровотечения после полипэктомии.
Синдром после полипэктомии
Синдром после полипэктомии определяется как прогрессирование боли в животе, лейкоцитоза, лихорадки и локализованного перитонита без рентгенологических признаков перфорации толстой кишки. Синдром после полипэктомии возникает после колоноскопической полипэктомии с электрокоагуляцией. Факторами риска развития являются артериальная гипертензия, крупные поражения и неполипоидные поражения. Лечение с помощью медикаментозной терапии, прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако в редких случаях может потребоваться хирургическое лечение.
Бактериемия
Частота бактериемии, связанной с колоноскопией, составляла 0–25 %, и она не была связана с инфекционными осложнениями. Только в одном исследовании оценивался риск бактериемии после колоноскопии у пациентов с некровоточащим циррозом печени. У 6 из 58 пациентов с циррозом печени, которым была проведена колоноскопия, был положительный посев. Все обнаруженные микроорганизмы были представителями нормальной кожной флоры, и у всех пациентов не было симптомов. Этот результат демонстрирует, что колоноскопия не вызывает бактериемии у пациентов с циррозом печени и что применение профилактических антибиотиков не требуется (Su Young Kim. 2019).