Колоноскопия

Колоноскопи́я (лат. colon – ободочная кишка и ...скопия), эндоскопическое исследование прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной, поперечной ободочной, восходящей ободочной и слепой кишок.

Показаниями к проведению исследования являются:

нарушение акта дефекации (запоры, поносы, неустойчивый стул), выделение крови при дефекации и наличие патологических примесей в кале (слизь, гной); (Стандарты ... 2019^[1]);
анемия неясного генеза; (Что такое колоректальный рак? 2016; Стандарты ... 2019);
положительный анализ кала на скрытую кровь; (Что такое колоректальный рак? 2016; Стандарты ... 2019);
подозрение на рак толстого кишечника по результатам ирригоскопии (рентгенологическое исследование толстого кишечника) и подозрение на полипы толстого кишечника; (Клинические рекомендации МЗ РФ «Рак прямой кишки». 2022);
выявленные полипы верхних отделов желудочно-кишечного тракта (для выявления сопутствующей патологии толстого кишечника); (Стандарты ... 2019);
наличие у пациентов воспалительных заболеваний толстого кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); (Клинические рекомендации МЗ РФ «Язвенный колит». 2020; Клинические рекомендации МЗ РФ «Болезнь Крона». 2020);
наследственная предрасположенность или выявленные наследственные заболевания толстой кишки (MUTYH-ассоциированный полипоз, семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча, синдром Пейтца – Егерса); (Практические рекомендации ... 2022. С. 401–454);
предшествующее удаление эпителиальных и неэпителиальных образований толстого кишечника (контроль эффективности лечения); (Практические рекомендации ... 2022. С 401–454 ; Стандарты ... 2019);
наличие перенесённых хирургических вмешательств на толстом кишечнике; (Практические рекомендации ... 2022. С 401–454);
наличие колостомы, перед оперативным вмешательством по её закрытию; (Стандарты ... 2019);
выявление патологии органов, топографически расположенных рядом с толстым кишечником (опухоли органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, а также эндометриоза). (Клинические рекомендации МЗ РФ «Эндометриоз», 2020; Стандарты ... 2019).

К противопоказаниям к эндоскопическому исследованию толстой кишки относятся все патологические состояния, при которых риск проведения осмотра превышает его диагностическую ценность (острые, жизнеугрожающие состояния; заболевания с декомпенсацией по системам органов; тяжёлые клинические формы воспалительных заболеваний толстого кишечника), а результаты исследования не имеют принципиального значения для выбора тактики лечения пациента, а также отказ пациента от проведения вмешательства (Стандарты ... 2019).

Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ «Рак прямой кишки», в целях установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки рекомендовано выполнить колоноскопию с взятием биопсийного материала (уровень убедительности рекомендаций – С; уровень достоверности доказательств – 5). Этот метод позволяет визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить биопсию из нескольких точек (3–5) стандартными эндоскопическими щипцами. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). (Клинические рекомендации МЗ РФ «Рак прямой кишки». 2022. В отличие от ректороманоскопии при колоноскопии осматривают все отделы толстого кишечника для выявления синхронных опухолей (например, у пациента наблюдается опухоль прямой кишки и слепой кишки).

Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе ввиду опухолевого стеноза, её необходимо провести в течение 3–6 месяцев после хирургического лечения для исключения образования синхронных опухолей и полипов в ранее не обследованных участках толстой кишки (уровень убедительности рекомендаций – В; уровень достоверности доказательств – 1). (Клинические рекомендации МЗ РФ «Рак прямой кишки». 2022).

Пациентам, завершившим лечение рака прямой кишки и находящимся под наблюдением, колоноскопия показана через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопию выполняют ежегодно. (Практические рекомендации ... 2022).

Подготовить пациента к исследованию: провести беседу о цели и ходе процедуры.
За 2–3 дня до исследования пациенту назначают диету № 4.
Утром натощак за 1 день до исследования выпить 50 мл касторового масла.
Вечером накануне исследования в 20:00 и 21:00 и утром за 2 часа до исследования делают очистительную клизму. При метеоризме применяют активированный уголь по 1 г 4 раза в день. За 25–30 мин. до исследования (по назначению врача) возможно проведение предварительной медикаментозной подготовки (возможно введение 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата подкожно).

Другой способ очистки кишечника – пероральный лаваж изоосмотическими растворами, например фортрансом. Упаковка фортранса состоит из четырёх пакетов. Каждый пакет растворяют в 1 л. кипячёной воды. Приём первых 2 л. раствора пациенту назначают после обеда в день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5–2 л. дают утром в день исследования. (Алгоритмы манипуляций по общему и специальному уходу за пациентами. Курск, 2013^[2]; Сестринское дело. Ростов-на-Дону, 2014^[3]).

Наиболее хорошо зарекомендовавшие себя и широко используемые валидированные шкалы качества подготовки кишечника в клинических испытаниях включают шкалу Арончика, Бостонскую шкалу подготовки кишечника (BBPS) и Оттавскую шкалу подготовки кишечника (OBPS) (Kastenberg. 2018).

Шкалы оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии

Название шкалы	Оценка	Описание	Другие свойства/характеристики шкалы
Шкала Арончика	1	Отлично: небольшой объём жидкости; просматривается более 95 % слизистой оболочки	Общий диапазон оценок: от минимального 1 (отлично) до максимального 5 (неадекватно). Оценку проводят перед промыванием или отсасыванием. Отдельных оценок для сегментов кишечника нет, только глобальная оценка толстой кишки.
	2	Хорошо: прозрачная жидкость покрывает 5–25 % слизистой оболочки, но видно более 90 % слизистой оболочки
	3	Достоверно: полутвёрдый стул не удалось отсосать или смыть, но видно более 90 % слизистой оболочки
	4	Неудовлетворительно: полутвёрдый стул не удалось отсосать или смыть, видно менее 90 % слизистой оболочки.
	5	Неадекватно: требуется повторная подготовка/скрининг
Бостонские шкалы подготовки кишечника (по сегментам толстой кишки)	0	Неподготовленный сегмент толстой кишки со слизистой оболочкой не виден из-за твёрдого стула, который не может быть очищен	Общий балл (полученный путём суммирования баллов для каждого сегмента толстого кишечника) находится в диапазоне: от минимального 0 (очень низкий) до максимального 9 (отличный). Количество баллов, полученных после промывания или отсасывания содержимого из сегментов толстого кишечника, оценивают отдельно для правой половины ободочной кишки (слепая и восходящая ободочная кишка); поперечной ободочной кишки (включая печёночный и селезёночный изгибы) и левой половины ободочной кишки (нисходящая и сигмовидная ободочная кишка, а также прямая кишка). Оптимальным пороговым значением является общий балл ≥ 6 и ≥ 2 на сегмент толстого кишечника.
	1	Виден участок слизистой оболочки сегмента толстой кишки, но другие участки сегмента видны плохо из-за окрашивания, остатков стула и/или непрозрачной жидкости
	2	Незначительное количество остаточных пятен, небольшие фрагменты кала и/или непрозрачная жидкость, но слизистая оболочка сегмента толстой кишки хорошо видна
	3	Хорошо просматривается вся слизистая оболочка сегмента толстой кишки, без остаточных пятен, мелких фрагментов кала или непрозрачной жидкости
Оттавская шкала подготовки кишечника (по сегментам толстой кишки)	0	Превосходно: детали слизистой оболочки чётко видны, остатков кала почти нет; если присутствует жидкость, она прозрачная, остатков кала почти нет	Общий балл (получается путём суммирования баллов за каждый сегмент + общий балл жидкости толстой кишки), диапазон: от минимального 0 (отлично) до максимального 14 (неадекватно) Оценку проводят до промывания или отсасывания по сегментам толстой кишки: в правой половине ободочной кишки, поперечной ободочной кишке и левой половине ободочной кишки.
	1	Хорошо: немного мутной жидкости или остатков кала, но детали слизистой всё ещё видны без необходимости промывания/отсасывания
	2	Достоверно: немного мутной жидкости в виде остатков кала скрывает детали слизистой оболочки; однако детали слизистой оболочки становятся видны при отсасывании, промывание не требуется
	3	Неудовлетворительное: присутствует стул, затемняющий детали и контур слизистой оболочки; приемлемый вид достигается при отсасывании и промывании
	4	Недостаточный: твёрдый стул, скрывающий детали слизистой оболочки и не очищенный при промывании и отсасывании
Оттавская шкала подготовки кишечника (общая жидкость толстой кишки)	0	Небольшое количество жидкости	Диапазон показателей общей жидкости в толстой кишке: от минимального 0 (небольшое количество жидкости) до максимального 2 (большое количество жидкости). Оценку проводят перед промыванием или отсасыванием. Один балл для всей толстой кишки.
	1	Умеренное количество жидкости
	2	Большое количество жидкости

В Российской Федерации наиболее часто применяют Бостонскую шкалу подготовки кишечника (BBPS). Это количественная 4-балльная система оценки подготовки к колоноскопии, которую проводят по трём сегментам толстой кишки:

правые отделы (слепая и восходящая ободочная кишка);
средние отделы (поперечно-ободочная кишка, включая печёночный и селезёночный изгибы);
левые отделы (нисходящая и сигмовидная ободочная кишка, прямая кишка).

Каждому из трёх отделов выставляют оценку от 0 до 3 баллов: отличная (3), хорошая (2), плохая (1), неадекватная (0) подготовка сегмента толстого кишечника. Общее количество баллов суммируется, и максимальное их количество, соответствующее идеальному качеству подготовки, составляет 9. Адекватной считается подготовка с общей суммой баллов 6 и/или при условии, что общая сумма баллов по каждому сегменту >2. (Вопрос-ответ // EndoExpert.)

Колоноскопия позволяет не только визуально осмотреть слизистую оболочку толстого кишечника, но и провести диагностические (биопсия образования) и лечебные манипуляции (удаление полипа).

Продолжительность диагностической колоноскопии – 30 мин. Это время может быть увеличено в случае необходимости проведения лечебных манипуляций.

Пациент занимает положение на левом боку с приведёнными к животу коленями.

Эндоскоп вводят в прямую кишку пациента. Нагнетают воздух до полного расправления просвета кишки, продвигают эндоскоп вдоль складок до определённой отметки, совершая маятникообразные движения с одновременной аспирацией воздуха до полного спадения просвета кишки, чередуя вышеописанные действия. По мере продвижения эндоскопа подтягивают его на себя. (Патент № 2525164 C1 Российская Федерация, МПК A61B 1/31. Способ колоноскопии.)

Перфорация

Перфорация толстой кишки – нежелательное явление, возникающее в результате колоноскопии. Как правило, перфорация при колоноскопии определяется как внутрибрюшинный жир или внутренние органы, видимые во время колоноскопии, или наличие рентгенологических аномалий (пневмоперитонеум на рентгенограммах; локализованное или диффузное выделение газа или кишечного содержимого в полость брюшины на компьютерной томографии).

Исходя из механизма перфорации выделяют термические, полипэктомические и тупые повреждения.

Тупая травма вызвана прямой травмой или крутящим моментом от эндоскопа, этот механизм приводит к самым большим перфорациям. Слепая кишка является наиболее частым местом перфорации из-за тепловой энергии и полипэктомии, а ректосигмоидный отдел ободочной кишки – из-за тупых травм.

Результат варьирует в зависимости от типа перфорации. В частности, тупые травмы имеют более крупные перфорации и более высокую частоту оттока кала, чем травмы, вызванные полипэктомией. Перфорации, обнаруженные во время или сразу после колоноскопии, имеют лучший прогноз и реже требуют хирургического лечения, чем те, которые обнаруживают с задержкой.

Кровотечение

Кровотечение является одним из наиболее распространённых осложнений колоноскопии, на его долю приходится 0,3–6,1 % случаев. Немедленное кровотечение возникает в течение 1 дня после эндоскопической процедуры, а отсроченное кровотечение возникает от 24 ч до 14 дней после эндоскопической процедуры. Частота кровотечений во время диагностической колоноскопии составляет всего 0,03 % от всех случаев, большинство из которых происходит после биопсии.

Механизм кровотечения после полипэктомии варьирует в зависимости от морфологии полипа. В случае полипов на ножке крупный питающий сосуд обычно проходит через ножку. Недостаточная электрокоагуляция во время срезания стебля с помощью ловушки может вызвать пульсирующее кровотечение. В случае сидячих полипов участок для полипэктомии обычно глубокий и широкий, это может привести к недостаточной электрокоагуляции внутренней части, что вызывает кровотечение из внутреннего края разреза. Кроме того, открытые сосуды часто располагаются в подслизистом слое, что может увеличить риск задержки кровотечения.

Применение аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не увеличивает риск кровотечения после полипэктомии. Недавний метаанализ показал, что аспирин и НПВП являются факторами риска отсроченного, но не немедленного кровотечения после полипэктомии.

Синдром после полипэктомии

Синдром после полипэктомии определяется как прогрессирование боли в животе, лейкоцитоза, лихорадки и локализованного перитонита без рентгенологических признаков перфорации толстой кишки. Синдром после полипэктомии возникает после колоноскопической полипэктомии с электрокоагуляцией. Факторами риска развития являются артериальная гипертензия, крупные поражения и неполипоидные поражения. Лечение с помощью медикаментозной терапии, прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако в редких случаях может потребоваться хирургическое лечение.

Бактериемия

Частота бактериемии, связанной с колоноскопией, составляла 0–25 %, и она не была связана с инфекционными осложнениями. Только в одном исследовании оценивался риск бактериемии после колоноскопии у пациентов с некровоточащим циррозом печени. У 6 из 58 пациентов с циррозом печени, которым была проведена колоноскопия, был положительный посев. Все обнаруженные микроорганизмы были представителями нормальной кожной флоры, и у всех пациентов не было симптомов. Этот результат демонстрирует, что колоноскопия не вызывает бактериемии у пациентов с циррозом печени и что применение профилактических антибиотиков не требуется (Su Young Kim. 2019).

↑ Стандарты качественной колоноскопии / С. В. Кашин, Е. Л. Никонов, Н. В. Нехайкова, Д. В. Лилеев // Доказательная гастроэнтерология. – 2019. – Т. 8, № 1-2. – С. 3‑34.
↑ Алгоритмы манипуляций по общему и специальному уходу за пациентами : учебно-методическое пособие / А. С. Кулабухов, И. А. Николаева, Л. Н. Шульгина [и др.]. – Курск : Издательство Курского государственного медицинского университета, 2013.
↑ Сестринское дело : справочник / сост. Т. С. Щербакова. – Изд. 10-е, стер. – Ростов-на-Дону : Феникс, 2014. – (Медицина для вас).

Kastenberg D. Bowel preparation quality scales for colonoscopy / D. Kastenberg, G. Bertiger, S. Brogadir // World journal of gastroenterology. – 2018. – Vol. 24, № 26. – P. 2833–2843.
Стандарты качественной колоноскопии / С. В. Кашин, Е. Л. Никонов, Н. В. Нехайкова, Д. В. Лилеев // Доказательная гастроэнтерология. – 2019. – Т. 8, № 1–2. – С. 3–34.
Su Young Kim. Adverse events related to colonoscopy: Global trends and future challenges / Su Young Kim, Hyun Soo Kim, Hong Jun Park // World journal of gastroenterology. – 2019. – Vol. 25, № 2. – P. 190–204.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки, ректосигмоидного соединения и прямой кишки / М. Ю. Федянин, О. А. Гладков, С. С. Гордеев [и др.] // Злокачественные опухоли. – 2022. – Т. 12. – С. 401–454.

Интернет-ресурсы

[1] Стандарты качественной колоноскопии / С. В. Кашин, Е. Л. Никонов, Н. В. Нехайкова, Д. В. Лилеев // Доказательная гастроэнтерология. – 2019. – Т. 8, № 1-2. – С. 3‑34.

[2] Алгоритмы манипуляций по общему и специальному уходу за пациентами : учебно-методическое пособие / А. С. Кулабухов, И. А. Николаева, Л. Н. Шульгина [и др.]. – Курск : Издательство Курского государственного медицинского университета, 2013.

[3] Сестринское дело : справочник / сост. Т. С. Щербакова. – Изд. 10-е, стер. – Ростов-на-Дону : Феникс, 2014. – (Медицина для вас).

[1]

[2]

[3]

Колоноскопия

Показания

Противопоказания